Cuanto más miramos, más probable es que los coágulos de sangre sean un jugador importante en la gravedad y mortalidad de la enfermedad por COVID-19.
Publicado en Science
En rondas en una unidad de cuidados intensivos (UCI) de 20 camas un día reciente, el médico Joshua Denson evaluó a dos pacientes con convulsiones, muchos con insuficiencia respiratoria y otros cuyos riñones estaban en un peligroso tobogán cuesta abajo. Días antes, sus rondas habían sido interrumpidas cuando su equipo intentó, y falló, resucitar a una joven cuyo corazón se había detenido. Todos compartieron una cosa, dice Denson, médico pulmonar y de cuidados críticos en la Facultad de Medicina de la Universidad de Tulane. "Todos son COVID positivos".
A medida que el número de casos confirmados de COVID-19 supera los 2.2 millones en todo el mundo y las muertes superan los 150,000, los médicos y patólogos luchan por comprender el daño causado por el coronavirus a medida que desgarra el cuerpo. Se están dando cuenta de que, aunque los pulmones son la zona cero, su alcance puede extenderse a muchos órganos, incluidos el corazón y los vasos sanguíneos, los riñones, el intestino y el cerebro.
Las partículas virales se identificaron en micrografías electrónicas de riñones de autopsias en un estudio, lo que sugiere un ataque viral directo. Pero la lesión renal también puede ser un daño colateral. Los ventiladores aumentan el riesgo de daño renal, al igual que los medicamentos antivirales, incluido remdesivir, que se está implementando experimentalmente en pacientes con COVID-19. Las tormentas de citoquinas también pueden reducir drásticamente el flujo sanguíneo al riñón, causando daños a menudo fatales. Y las enfermedades preexistentes como la diabetes pueden aumentar el riesgo de AKI. "Hay un grupo completo de personas que ya tienen alguna enfermedad renal crónica que tienen un mayor riesgo de lesión renal aguda", dice Suzanne Watnick, directora médica de los Centros del Riñón del Noroeste.
Golpeando el cerebro
Otro conjunto sorprendente de síntomas en pacientes con COVID-19 se centra en el cerebro y el sistema nervioso central. Frontera dice que se necesitan neurólogos para evaluar del 5% al ??10% de los pacientes con coronavirus en su hospital. Pero ella dice que "es probablemente una gran subestimación" del número cuyos cerebros están luchando, especialmente porque muchos están sedados y con ventiladores.
Frontera ha visto pacientes con encefalitis inflamatoria cerebral, con convulsiones y con una "tormenta simpática", una hiperreacción del sistema nervioso simpático que causa síntomas similares a las convulsiones y es más común después de una lesión cerebral traumática. Algunas personas con COVID-19 pierden brevemente el conocimiento. Otros tienen trazos. Muchos informan haber perdido el sentido del olfato. Y Frontera y otros se preguntan si en algunos casos, la infección deprime el reflejo del tronco encefálico que detecta la falta de oxígeno. Esta es otra explicación para las observaciones anecdóticas de que algunos pacientes no respiran a pesar de los niveles peligrosamente bajos de oxígeno en la sangre.
Los receptores ACE2 están presentes en la corteza neural y el tronco encefálico, dice Robert Stevens, médico de cuidados intensivos de Johns Hopkins Medicine. Pero no se sabe en qué circunstancias el virus penetra en el cerebro e interactúa con estos receptores. Dicho esto, el coronavirus detrás de la epidemia del síndrome respiratorio agudo severo (SARS) de 2003, primo cercano del culpable actual, podría infiltrarse en las neuronas y, a veces, causar encefalitis. El 3 de abril, un estudio de caso en el International Journal of Infectious Diseases , de un equipo en Japón, informó sobre rastros de nuevo coronavirus en el líquido cefalorraquídeo de un paciente con COVID-19 que desarrolló meningitis y encefalitis, lo que sugiere que también puede penetrar sistema nervioso central.
Pero otros factores podrían estar dañando el cerebro. Por ejemplo, una tormenta de citoquinas podría causar inflamación cerebral, y la tendencia exagerada de la sangre a coagularse podría desencadenar accidentes cerebrovasculares. El desafío ahora es pasar de la conjetura a la confianza, en un momento en que el personal se enfoca en salvar vidas, e incluso las evaluaciones neurológicas como inducir el reflejo nauseoso o transportar pacientes para escáneres cerebrales corren el riesgo de propagar el virus.
El mes pasado, Sherry Chou, neuróloga del Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh, comenzó a organizar un consorcio mundial que ahora incluye 50 centros para extraer datos neurológicos de la atención que los pacientes ya reciben. Los objetivos iniciales son simples: identificar la prevalencia de complicaciones neurológicas en pacientes hospitalizados y documentar cómo les va. A más largo plazo, Chou y sus colegas esperan reunir escáneres, pruebas de laboratorio y otros datos para comprender mejor el impacto del virus en el sistema nervioso, incluido el cerebro.
Chou especula sobre una posible ruta de invasión: a través de la nariz, luego hacia arriba y a través del bulbo olfativo, explicando informes de pérdida de olfato, que se conecta con el cerebro. "Es una teoría que suena bien", dice ella. "Realmente tenemos que ir y demostrar eso".
La mayoría de los síntomas neurológicos "se informan de colega a colega de boca en boca", agrega Chou. "No creo que nadie, y ciertamente yo no, pueda decir que somos expertos".
Llegando al intestino
A principios de marzo, una mujer de Michigan de 71 años regresó de un crucero por el río Nilo con diarrea sanguinolenta, vómitos y dolor abdominal. Inicialmente, los médicos sospechaban que tenía un virus estomacal común, como Salmonella . Pero después de que ella tuvo tos, los médicos tomaron un hisopo nasal y la encontraron positiva para el nuevo coronavirus. Una muestra de heces positiva para ARN viral, así como los signos de lesión de colon observados en una endoscopia, señalaron una infección gastrointestinal (GI) con el coronavirus, según un artículo publicado en línea en The American Journal of Gastroenterology ( AJG ).
Su caso se suma a una creciente evidencia que sugiere que el nuevo coronavirus, como su primo SARS, puede infectar el revestimiento del tracto digestivo inferior, donde abundan los receptores cruciales de ACE2. Se ha encontrado ARN viral en hasta el 53% de las muestras de heces de los pacientes muestreados. Y en un artículo en prensa en Gastroenterología , un equipo chino informó del hallazgo de la cáscara de proteína del virus en las células gástricas, duodenales, y rectal en las biopsias de un paciente COVID-19. "Creo que probablemente se replica en el tracto gastrointestinal", dice Mary Estes, viróloga del Baylor College of Medicine.
Informes recientes sugieren que hasta la mitad de los pacientes, con un promedio de alrededor del 20% entre los estudios, experimentan diarrea, dice Brennan Spiegel del Centro Médico Cedars-Sinai en Los Ángeles, co-editor en jefe de AJG . Los síntomas gastrointestinales no están en la lista de síntomas de COVID-19 de los CDC, lo que podría causar que algunos casos de COVID-19 no sean detectados, dicen Spiegel y otros. "Si tiene fiebre y diarrea principalmente, no se le harán pruebas para detectar COVID", dice Douglas Corley, de Kaiser Permanente, California del Norte, coeditor de Gastroenterología .
La presencia de virus en el tracto gastrointestinal aumenta la inquietante posibilidad de que pueda transmitirse a través de las heces. Pero aún no está claro si las heces contienen virus infecciosos vivos, no solo ARN y proteínas. Hasta la fecha, "No tenemos evidencia" de que la transmisión fecal sea importante, dice el experto en coronavirus Stanley Perlman de la Universidad de Iowa. Los CDC dicen que, según las experiencias con el SARS y con el virus que causa el síndrome respiratorio del Medio Oriente, otro primo peligroso del nuevo coronavirus, el riesgo de transmisión fecal es probablemente bajo.
Los intestinos no son el final de la marcha de la enfermedad a través del cuerpo. Por ejemplo, hasta un tercio de los pacientes hospitalizados desarrollan conjuntivitis (ojos rosados ??y llorosos), aunque no está claro si el virus invade directamente el ojo. Otros informes sugieren daño hepático: más de la mitad de los pacientes con COVID-19 hospitalizados en dos centros chinos tenían niveles elevados de enzimas que indicaban lesiones en el hígado o los conductos biliares, según dos preimpresiones. Pero varios expertos le dijeron a Science que la invasión viral directa probablemente no sea la culpable. Dicen que otros eventos en un cuerpo defectuoso, como las drogas o un sistema inmune en sobremarcha, es más probable que causen daño hepático.
Este mapa de la devastación que COVID-19 puede infligir en el cuerpo todavía es solo un boceto. Tomará años de minuciosa investigación para agudizar la imagen de su alcance, y la cascada de efectos cardiovasculares e inmunológicos que podría poner en marcha. A medida que la ciencia avanza, desde sondear tejidos bajo microscopios hasta probar medicamentos en pacientes, la esperanza es que los tratamientos sean más astutos que el virus que ha detenido al mundo en su camino.