La primera tomografía computarizada que se realizó, evidenció pancreatitis necrotizante grave, con un 80% de necrosis y líquido abdominopélvico libre.
Por: María Camila Sánchez
Una mujer de 60 años con antecedentes de esofagitis eosinofílica presentó náuseas de inicio agudo, vómitos y dolor abdominal difuso de 24 horas de duración que se irradiaba a la parte media de la espalda.
El paciente tenía un dolor abdominal constante, con una intensidad de 10 sobre 10. No había factores que empeoraran o aliviaran el dolor. Negó haber tenido síntomas similares antes, así como antecedentes de cálculos biliares o consumo de alcohol.
Los signos vitales eran normales, salvo por la presión arterial sistólica ligeramente elevada, mientras que la exploración física inicial reveló un aspecto enfermizo con ruidos intestinales hipoactivos y sensibilidad abdominal generalizada sin rigidez ni sensibilidad de rebote.
La TC abdominal con contraste intravenoso al ingreso mostró una pancreatitis necrotizante grave (80% de necrosis) con líquido libre abdominopélvico. No se encontró etiología evidente de la pancreatitis.
Evolución intrahospitalariaLa ecografía abdominal reveló una leve dilatación del colédoco de 8 mm. Se colocó una sonda de alimentación nasoentérica para suplementación nutricional. El tercer día de hospital, se repitió la TC, que mostró un empeoramiento de la pancreatitis necrotizante y una nueva trombosis de la vena mesentérica superior y la vena esplénica. Posteriormente se inició una infusión de heparina.
El octavo día de ingreso, la paciente presentó fiebre de hasta 38,6 °C y leucocitosis continua de 19,1 ×109/l (3,4-9,6), para la que se le empezó a administrar meropenem y vancomicina. El abdomen estaba tenso y distendido con disminución de los ruidos intestinales y sensibilidad generalizada, por lo que se suspendió la nutrición enteral.
La repetición del TAC demostró pancreatitis necrotizante con nuevo engrosamiento del colon descendente y sigmoide con resolución de la trombosis de la vena mesentérica superior y la vena esplénica.
Simultáneamente, la paciente desarrolló disnea que requirió nuevos suplementos de oxígeno. La TC torácica mostró inflamación pulmonar con derrames pleurales bilaterales. La necesidad de oxígeno aumentó hasta la cánula nasal de alto flujo, y la paciente fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos para diuresis y monitorización más estrecha.
Después de una diuresis satisfactoria y una mejora en el estado respiratorio, se reanudó la alimentación por sonda.
Complicaciones en la hospitalización
El día 14 de hospitalización, la paciente tuvo un empeoramiento del dolor y la distensión abdominal. La exploración física mostró distensión con nueva sensibilidad y tensión difusa, pero sin signos peritoníticos. Un TAC de urgencia reveló una perforación del colon sigmoide.
La paciente fue sometida a una laparotomía exploratoria urgente, encontrándose un defecto de 5 cm en el colon sigmoide con líquido pancreático y material purulento en el abdomen. Se realizó una colostomía de asa transversal y se colocaron dos drenajes abdominales. No se efectuó una colectomía sigmoidea debido a las altas necesidades intraoperatorias de presores y oxígeno.
La paciente tuvo una estancia hospitalaria de 4 semanas y se recuperó bien. Continuó su seguimiento en consulta externa de gastroenterología y actualmente se encuentra bien, 10 meses después del alta hospitalaria. Próximamente se le practicará una colostomía derivativa.
Pancreatitis aguda
Los casos graves de pancreatitis aguda (PA) puede causar complicaciones sistémicas como insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, entre otras, aumentando el riesgo de morbilidad y mortalidad asociadas.
Las complicaciones intestinales asociadas a la PA son raras, sin embargo, las
complicaciones colónicas en la PA grave pueden ocurrir hasta en un 15% de los pacientes e incluyen íleo, absceso, obstrucción, fístula y/o perforación.
Perforación del colon por pancreatitis aguda
La perforación colónica es extremadamente rara, y la literatura se limita casi por completo a informes de casos. La gravedad de la PA se clasifica mediante TC con el índice de gravedad de la TC y la puntuación de Balthazar (grado A-E), que tienen en cuenta la extensión de los cambios inflamatorios relacionados con la PA, las acumulaciones de líquido y/o la necrosis.
En un estudio retrospectivo en el que participaron 75 pacientes con PA de grados B-E de Balthazar, la incidencia de perforación de colon fue del 5,3%, y la mediana de tiempo de aparición fue de 13 días tras el inicio de los síntomas.
En este caso, la paciente presentaba pancreatitis grave según el índice de gravedad de la TC debido al líquido peripancreático y a la extensa necrosis pancreática que se asoció a la rotura del colon sigmoide. La perforación del colon de la paciente se produjo a los 15 días de los síntomas iniciales de PA, cerca de la mediana de tiempo de aparición observada en otros casos.
Según los autores del caso, los médicos deben ser conscientes de las posibles manifestaciones colónicas de la PA grave. La patología colónica puede quedar clínicamente oculta por la afectación sistémica en la PA grave.
Los médicos deben vigilar estrechamente a los pacientes con exploraciones abdominales seriadas y pruebas de imagen según sea necesario. La perforación debe tratarse urgentemente con colectomía o formación de ostomía para prevenir la morbilidad y mortalidad asociadas.
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