Normalmente el 20% de las pacientes sometidas a cirugía conservadora de mama (BCS) se somete a un segundo procedimiento debido a afectaciones futuras.
La resonancia magnética mamaria (RM) tiene una alta sensibilidad en la evaluación de la extensión tumoral, la multifocalidad y el multicentrismo. Sin embargo, el uso rutinario de la RM en la estadificación de pacientes con cáncer de mama temprano sigue siendo controversial, ya que aumenta las indicaciones para recepciones y mastectomías más amplias.
La cirugía oncoplástica (OP) asocia los principios de la cirugía plástica mamaria con la cirugía oncológica y representa un avance importante en cirugía conservadora de mama (BCS), permitiendo resecciones más amplias, lo que significa un menor riesgo de comprometer los márgenes quirúrgicos y mejora la planificación de la radioterapia al crear senos más pequeños.
Sin embargo, la precisión de los métodos de imagen también son esenciales en el entorno oncoplástico para una planificación quirúrgica adecuada. Los estudios publicados hasta la fecha no han evaluado el uso de la RM preoperatoria junto con la OP.
Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo evaluar el impacto de la RM preoperatoria en la planificación quirúrgica y los cambios en el manejo en pacientes con cáncer de mama temprano y candidatas para OP.
Materiales y métodos
Pacientes
Unas 131 pacientes con diagnóstico de cáncer de mama T1-T2 se inscribieron en este estudio prospectivo entre enero de 2019 y diciembre de 2020 en la Unidad de Mama del Hospital Nossa Senhora das Graças en Curitiba, Brasil.
Todas las pacientes tenían indicación de BCS con OP y realización de RM de mama antes de la cirugía para la planificación quirúrgica.
Se excluyeron pacientes diagnosticadas con cáncer de mama localmente avanzado o metastásico, aquellas que optaron por mastectomía pese a tener una indicación de BCS, pacientes sometidas a quimioterapia neoadyuvante, aquellas sometidas a RM de mama antes del diagnóstico de cáncer de mama, pacientes con tratamiento oncológico previo en la mama u otros órganos, y pacientes con contraindicaciones o limitaciones para la RM de mama (alergia o claustrofobia).
Resonancia magnética de mama
Las resonancias magnéticas de mama se realizaron en un sistema de resonancia magnética de 1,5T, en decúbito prono utilizando contraste Ominiscan® con una dosis de 0,2 ml/kg y con una bomba de infusión con 3 ml/s.
El protocolo de imagen incluyó secuencias ponderadas T2 (plano axial) y STIR (plano sagital), seguidas de una secuencia dinámica ponderada en 3D T1 con saturación de grasa (axial) y reconstrucción inmediata con resta.
La secuencia dinámica fue seguida por una adquisición 3D de alta resolución con saturación de grasa ponderada T1 (sagital) para la reconstrucción.
Luego, todos los exámenes fueron enviados a una estación de trabajo, donde el mismo radiólogo, dedicado exclusivamente a la imagen mamaria, evaluó la morfología y el comportamiento dinámico de las lesiones, clasificándolas según el sistema BI-RADS®.
Las lesiones inespecíficas, consideradas como BI-RADS 3 no fueron biopsiadas, siguiendo la recomendación estándar para este tipo de lesión. Las lesiones clasificadas como BI-RADS 4 en la RM fueron sometidas a ecografía directa (segunda mirada) y biopsia percutánea.
Si no había traducción de la lesión en US, se sometían a biopsia percutánea al vacío guiada por resonancia magnética o marcada preoperatoriamente con tecnecio y carbón activado al 4% y resecadas durante cirugía oncoplástica o mastectomía.
Técnicas quirúrgicas oncoplásticas
Los OP utilizados para la cirugía conservadora fueron: pedículo inferior, pedículo superior, centralectomía o bloqueo redondo.
Las pacientes sometidas a mastectomía se evaluaron en términos de tamaño del tumor, distancia del tumor a la piel y distancia del tumor al complejo areolar pezón-pezón para decidir a qué tipo de mastectomía se someterían (mastectomía simple, mastectomía con preservación de la piel o mastectomía con preservación del pezón).
Resultados
Este estudio permitió evidenciar que la resonancia magnética de mama reveló 29 lesiones multifocales (22,1%), 8 multicéntricas (6,1%), 8 contralaterales (6,1%) y 13 pacientes cuyas lesiones eran 1 cm más grandes en la RM en comparación con la ecografía y la mamografía (9,9%).
De las 8 pacientes con lesiones multicéntricas, cuatro también tenían lesiones en la mama contralateral. Un paciente tenía lesiones multifocales en la resonancia magnética de mama y una lesión contralateral, y otro paciente tenía lesiones multifocales y una diferencia en el tamaño del tumor superior a 1 cm en la resonancia magnética.
De los 52 hallazgos adicionales, 47 (90,4%) se confirmaron como carcinoma invasivo por evaluación patológica: 22 de los 29 con lesiones multicéntricas (75,9%); 7 de 8 con lesiones multifocales (87,5%); 7 de 8 con lesiones contralaterales (87,5%) y 11 de 13 con tamaño tumoral alterado (84,6%). En cuanto a las lesiones contralaterales evidenciadas por RM, hubo 7 casos de carcinoma invasivo y 1 caso de hiperplasia atípica. La mitad de las pacientes se sometieron a mastectomía y la otra mitad a OP.
El procedimiento quirúrgico se cambió a mastectomía en 21 pacientes (16%): 11 (52,4%) por multifocalidad, 7 (33,3%) por multicentricidad, 4 (19%) por lesiones en la mama contralateral y 3 (14,3%) por tamaño tumoral superior a 1 cm en la RM en relación con la ecografía y la mamografía. Sólo en dos casos (9,5%), el análisis patológico final no confirmó la enfermedad adicional observada en la RM. Sin embargo, estas dos pacientes tenían senos pequeños y indicación límite para BCS.
Las pacientes que tuvieron su procedimiento quirúrgico cambiado a mastectomía tenían tumores más grandes en la RM (3,7 cm versus 2,0 cm, p = 0,03) y un mayor porcentaje de antecedentes familiares de cáncer de mama (42,9% frente a 21,8%, p = 0,04). Todas las pacientes sometidas a mastectomía tuvieron hallazgos adicionales en la resonancia magnética de mama, a diferencia de la mayoría de las pacientes OP (100% vs 28,2%, p<0,01). El subtipo inmunohistoquímico no difirió entre los tipos de cirugía.
De los 110 pacientes sometidos a OP, 6 (5,4%) presentaron márgenes positivos en la evaluación patológica final. De estos, dos tenían tumores multifocales en la resonancia magnética de mama, uno tenía un tumor contralateral y uno tenía un tamaño tumoral superior a 1 cm en la resonancia magnética en comparación con la ecografía y la mamografía. Los dos casos restantes no tuvieron hallazgos adicionales en la resonancia magnética. Una paciente sometida a mastectomía tuvo márgenes positivos en patología final (4,8%). Esta paciente presentaba lesiones multifocales en la resonancia magnética de mama y un tamaño tumoral patológico de 6,0 cm.
Discusión
En este estudio, la RM mamaria preoperatoria proporcionó información adicional relevante para el 38% de las pacientes candidatas para BCS con técnicas oncoplásticas. Estos hallazgos adicionales condujeron a un cambio de BCS a mastectomía en el 16% de los casos. El análisis patológico final confirmó el carcinoma invasivo en el 90,5% de los hallazgos adicionales que condujeron al cambio en el tratamiento quirúrgico.
Con respecto a la tasa de hallazgos adicionales revelados por la resonancia magnética de mama, nuestros resultados están de acuerdo con el ensayo POMB, un estudio prospectivo, aleatorizado y multicéntrico, que demostró una tasa del 38% de hallazgos adicionales.
Los dos metaanálisis publicados sobre este tema separaron las tasas de lesiones multifocales/multicéntricas de las tasas de lesiones contralaterales.
En nuestro estudio, considerando sólo lesiones multifocales o multicéntricas, la tasa de detección adicional por RM fue del 28,2%. Nuestra tasa de lesiones contralaterales (6,1%) fue similar a la encontrada por el meta análisis de Plana (5,5%).
Varios estudios llaman la atención sobre la tendencia de la resonancia magnética a sobrestimar el tamaño del tumor, con tasas de sobreestimación que oscilan entre 28% y 33%. En este estudio, 11 de los 13 casos (84,6%) tuvieron su tamaño tumoral confirmado por análisis patológico, lo que indica una alta precisión en la resonancia magnética de mama.
Además, aunque 13 pacientes tuvieron su tamaño tumoral alterado por resonancia magnética, esto condujo a una conversión a mastectomía en solo 3 casos (2,3% de la cohorte total). Esto puede deberse a que todos los pacientes se sometieron a OP, lo que permite resecciones más amplias sin comprometer los resultados estéticos y funcionales de la cirugía.
Una preocupación importante y discusión en la literatura es con respecto al aumento en la conversión a mastectomía cuando la RM de mama se utiliza rutinariamente en la planificación quirúrgica.
Los resultados del estudio mostraron que la RM modificó correctamente el procedimiento quirúrgico en el 80% de los casos de este ensayo, donde el 90,5% de los hallazgos adicionales que condujeron al cambio en el manejo quirúrgico fueron confirmados por el análisis patológico.
Curiosamente, aunque la cohorte del estudio estaba compuesta por pacientes sometidas a cirugía oncoplástica, esto no redujo la tasa de conversión a mastectomía en comparación con otros estudios en la literatura, esto puede explicarse ya que la decisión de realizar una mastectomía o BCS es multifactorial, involucra factores además de los hallazgos de imágenes, como el deseo del paciente, los antecedentes familiares de cáncer de mama y la relación entre el tamaño del tumor y el tamaño de la mama.
Conclusión
El estudio demostró que la RM mamaria preoperatoria tiene un impacto positivo en el escenario OP, aportando información adicional que puede ayudar al cirujano durante la planificación quirúrgica. Permitió seleccionar el grupo con focos tumorales adicionales o mayor extensión para convertir a mastectomía, con la consecuente baja tasa de reintervención en el grupo BCS.
Consulte el estudio aquí.