Nuevos descubrimientos en técnicas de neuroimagen permiten diagnósticos más acertados y tempranos, pues nos proveen información de prognóstico, estadios de la condición y terapias apropiadas, entre otras.
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad crónica neurodegenerativa que afecta el sistema nervioso central. Gran parte de su diagnóstico recae en la imagen de resonancia magnética (MRI por sus siglas en inglés), es ahí donde el mundo de la neuroimagen hace su contribución, soportando la impresión clínica que es irremplazable.
EL COLOR DEL PENSAMIENTO
Las diversas regiones del cerebro están conectadas por unos 160.000 kilómetros de fibras (una longitud equivalente a cuatro veces la circunferencia de la Tierra) que constituyen la denominada sustancia blanca. Imágenes como esta, tomada en el Centro de Imágenes Biomédicas Martinos, revelan por primera vez las rutas específicas relacionadas con determinadas funciones cognitivas. Los haces coloreados en rosa y naranja, por ejemplo, transmiten señales de importancia crítica para el lenguaje.
INTRODUCCIÓN
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad neurológica que ocurre mayormente en personas menores de 40 años, en la cual se crean focos o parchos de inflamación en el cerebro que tienen como objetivo principal de ataque la mielina. La mielina es la capa de proteínas que cubre a las neuronas y permite una mejor conducción eléctrica neuronal. Estos parchos de inflamación cerebral causan una diversidad de síntomas neurológicos tales como pérdida de visión, adormecimiento o debilidad de extremidades, calambres, fatigas, pobre concentración, incontinencia urinaria, descoordinación, dificultad para articular o tragar, espasticidad, convulsiones, movimientos involuntarios y hasta problemas cognocitivos.
Con la llegada de la Imagen de Resonancia Magnética (MRI por sus siglas en inglés), cerca de los años 90, se comenzó a conocer más sobre esta enfermedad y su patofisiología. En el pasado, el diagnóstico de esclerosis múltiple dependía de varios MRI y de una punción lumbar para confirmar la inflamación cerebral. Nuevas guías han permitido que hasta con solo un MRI se pueda diagnosticar la EM permitiendo un avance en la confirmación de diagnóstico y proveyendo un tratamiento apropiado rápidamente.
El propósito principal de esta discusión es conocer diferentes hallazgos en neuroimagen para EM, esto permitirá al neurólogo sentirse más cómodo y seguro en la toma de decisiones para sus pacientes.
DISCUSIÓN
El MRI tiene muchas utilidades en el paciente de EM, primero permite confirmar el diagnóstico documentando una diseminación en tiempo y espacio de las lesiones inflamatorias (Figura 1), lo que significa poder observar diferentes parchos de inflamación que tienen diferente evolución en el cerebro en un solo MRI; por ejemplo, la presencia simultánea de lesión en "T2" (crónica) vs lesión que capta contraste (aguda). Por otro lado, la diseminación en espacio significa poder identificar lesiones en dos o más de las siguientes areas: juxtacorticales, periventriculares, infratentoriales o cordón espinal.
Para identificar lesiones supratentoriales (juxtacortical o periventricular) la secuencia FLAIR es superior, en cambio para lesiones infratentoriales la secuencias "T2" es más discreta. En lesiones de cordón espinal las secuencias de "short tau inversion recovery" o STIR son las que más permiten identificar placas de EM, ya que suprime la intensidad de grasa en el tejido para-espinal, esto permite ver más conspicuas las placas en el cordón.
El MRI también es de utilidad en el diagnóstico diferencial de EM. Es decir, que otras condiciones inflamatorias cerebrales podrían presentar una clínica similar a EM. El MRI es la imagen diagnóstica que ayuda a diferenciarlas. Algunos ejemplos de condiciones que podrían simular a la EM incluyen: encefalitis viral o bacteriana, neuromielitis óptica, tumores cerebrales, lesiones congénitas y hasta patologías vasculares.
Es importante notar que el MRI nos permite explicar la clínica del paciente de EM cuando se evalúa en el consultorio. Por ejemplo, en un paciente con pérdida súbita de visión de un ojo, el MRI podría identificar la inflamación en el nervio óptico (neuritis óptica) que explique sus síntomas, incluso, siguiendo esta línea, también el MRI permite ver cómo esa inflamación va mejorando con el paso de las semanas cuando se ordena un nuevo MRI de seguimiento (Figura 2). Así que también nos permite documentar la evolución de los síntomas y permite evaluar el pronóstico de qué secuelas serían permanentes.
Se ha demostrado que las medidas de volumen o tejido neuronal representan la mayor correlación entre cambios cognitivos y hallazgos de MRI. Estas medidas de volumen se logran através de estudios volumétricos y análisis cuantitativos. Se ha demostrado que la pérdida de materia gris refleja mayor deterioro cognitivo versus pérdida de materia blanca. Secuencias como "double inversion recovery (DIR)" han permitido analizar cambios en la materia gris.
Otras técnicas de neuroimagen como la espectroscopía (MRS por sus siglas en ingles) que mide integridad molecular en un área del cerebro ha demostrado que disminución en la molécula de N-acetyl aspartato (NAA) en los lóbulos frontales ha demostrado pobre ejecutoria funcional.
El manejo y tratamiento de la EM consiste en disminuir esa inflamación cerebral a través de esteroides intravenosos, para síntomas agudos, y/o disminuir las recaidas de esta condición con tratamientos preventivos inmunomoduladores. Explicar estos tratamientos está fuera del propósito de este artículo pero sí es de notar que el MRI, a través de estudios seriados, es el procedimiento de elección que me permite documentar cómo el paciente responde a estos tratamientos.
Finalmente, una de las utilidades de suma importancia del MRI en pacientes con EM es ver complicaciones debido a tratamiento. Las terapias inmunomoduladoras o inmunosupresoras usadas en el tratamiento de la EM tienen efectos adversos como cualquier medicación. Esta familia de medicamentos se caracterizan por disminuir la respuesta autoinmune y propicia el desarrollo de infecciones oportunistas en un porciento bajo de pacientes. Estas infecciones oportunistas tales como "Progressive Multifocal Leukoencephalitis " (PML) o encefalitis por Herpes pueden ser identificadas con el uso del MRI y nos permite diferenciar áreas de inflamación por la EM versus áreas de infección oportunista (Figura 3).
CONCLUSIÓN
Sin duda alguna el MRI es el estudio de elección para el manejo de EM. Cualquier paciente con sospecha de esta enfermedad debería de tener un MRI el cual permite confirmar o descartar el diagnóstico, considerar diagnóstico diferencial, evaluar clínica, pronóstico, respuesta a tratamiento y complicaciones del tratamiento entre otros. Nuevos avances en la neuroimagen nos permitirán en un futuro cercano conocer más de esta interesante enfermedad la cual afecta e incapacita a muchos pacientes en nuestra isla.
REFERENCIAS
1. Osborn A. Diagnostic Imaging Brain. Textbook. 2004.
2. Filippi M., Rocca M.A., Benedict R.H.B., et al. "The contributuion of MRI in assessing cognitive impairment in multiple sclerosis" Neurology 2010; 75:2121-2128.