Las alteraciones psicológicas son frecuentes entre pacientes con enfermedades como la artritis reumatoide (AR), la espondilitis anquilosante o la artritis psoriásica, debido al dolor crónico que producen y por la incapacidad que causan.
William Julio, MD, FAPA
Agencia Latina de Noticias Medicina y Salud Pública
Los reumatólogos podrían substancialmente disminuir los síntomas de la depresión en sus pacientes al determinar la raíz de la causa de su depresión. Igualmente, prevenir el dolor e incapacidad, disminuir la inflamación sistémica, diseñando e implementando programas basados en la evidencia médica para mitigar los efectos de la depresión en artritis reumatoide.
Resumen
Ha sido reconocido que la depresión es prevalente entre pacientes con Artritis Reumatoide (AR). Este artículo repasa ambos, el contexto social como el estado biológico de la enfermedad en personas con AR, ya que esta enfermedad afecta tanto física como psicológicamente. El comprender los factores socioeconómicos, características individuales de los pacientes y las causas biológicas para la depresión en AR pueden llevar a un paradigma más completo, con el objetivo de lograr intervenciones para eliminar la depresión en pacientes con AR.
Abstract
It is recognized that depression is prevalent among patients with Rheumatoid Arthritis (RA). This article reviews both the social context and the biologic disease state of a person with RA as this illness affects both physically and psychologically. Understanding the socioeconomic factors, individual patient characteristics and biological causes of depression in RA can lead to a more comprehensive paradigm for targeting interventions to eliminate depression in RA.
Palabras claves
Depresión, Artritis Reumatoide
Keywords
Depression, Rheumatoid Arthritis
La condición de artritis reumatoide (AR) es una enfermedad multifactorial, crónica e inflamatoria que afecta primariamente las articulaciones, con una prevalencia de entre 0.5% a 1 %. Dolor, fatiga e incapacidad, los cuales pueden ser considerados factores estresantes, son retos comunes que podrían llevar subsecuentemente a angustia psicológica.
La depresión comúnmente co-ocurre con la AR en un rango de 13% a 20% o mayor, basado en evaluaciones clínicas. Estudios utilizando medidas de auto reportes de síntomas depresivos sugieren rangos considerablemente mayores (ej. 40%), aunque los niveles de sintomatología pueden ser subclínicos. Estudios longitudinales sugieren un riesgo acumulativo para depresión y recurrencias intermitentes en el tiempo (ej. 40% sobre 9 años). La prevalencia de depresión en AR está muy por encima de lo reportado en la comunidad general o cuidado primario, pero similar a otras condiciones crónicas. La depresión en AR está asociada con altos niveles de enfermedades, dolor, fatiga, incapacidad, uso de servicios médicos, pero también con un menor cumplimiento terapéutico y aumento de riesgo suicida y mortalidad.
Como ocurre con la mayoría de los sistemas biológicos complejos, la relación entre depresión y AR es multifactorial: en algunos casos es probable que la depresión esté mediada por los resultados socioeconómicos de la AR. En otros casos, la depresión puede deberse a la incapacidad por la AR. Independientemente de los factores iniciantes, los efectos contribuidores socioeconómicos, funcionales y las consecuencias biológicas de AR, pueden perpetuar los síntomas depresivos. El entender los mecanismos componentes de la depresión en AR es crítico para un tratamiento efectivo.
Los términos de estatus socioeconómico (ES), clase social y posición socioeconómica son ampliamente utilizados en la investigación de la salud, señalando la importancia de estos factores en los resultados de salud. Un bajo ES es generalmente asociado con una alta morbilidad psiquiátrica, depresión y mortalidad. Pobres destrezas para lidiar con situaciones, eventos de la vida, exposición a estresores y un débil apoyo social, son algunos ejemplos de factores de riesgo para depresión que son más prevalentes en grupos con bajo ES. En cuanto a la dirección de la asociación de ES y depresión, los resultados más consistentes apoyan la idea de causalidad (bajo ES aumenta el riesgo de depresión) sopesando selección (la depresión dificulta la movilidad social), aunque ambas direcciones pueden operar simultáneamente. Existe una cantidad sustancial de investigación enlazando ES, depresión y AR. Sin embargo, a pesar del consenso de expertos que indican que el ES es multifactorial, la mayoría de los estudios de ES en pacientes con depresión y/o AR utilizan una sola variable socioeconómica en un sólo período y nivel.
El pertenecer al género femenino y ser de edad joven son factores que están asociados con depresión y con confundir la relación entre ES y depresión en AR. Como las mujeres tienen una mayor prevalencia de AR y depresión, ignorar el género aumentaría falsamente la magnitud de otras variables asociadas con depresión.
Comorbilidades y dolor son comúnmente asociadas con ambas, AR y depresión. No sorpresivamente, el dolor ha sido indicado como un mecanismo a lo largo de la vía causal para depresión y aquellos con AR. Más aún, la depresión puede confundir auto-reportes de dolor. Alternativamente, el dolor en un paciente de AR y la depresión comórbida puede hacer que los síntomas físicos de AR se atribuyan incorrectamente a depresión.
Existe evidencia conflictiva respecto a si la actividad de la condición de AR medida por documentación de reumatólogos en cuanto a la inflamación y dolor de las articulaciones, puede o no afectar la depresión. Algunos estudios demuestran una correlación positiva entre depresión y la actividad de la condición de AR, mientras otros no lo hacen. Llevando esto un paso adelante, se ha demostrado que la pérdida de actividades valoradas, más allá del deterioro funcional, lleva a depresión. Esto sugiere que la depresión en AR puede no estar causada por la manifestación aguda clínica de la enfermedad de AR, pero sí causada en su lugar por la incapacidad a largo plazo y el daño a las articulaciones asociado con la artritis que resulta en la pérdida de actividades valoradas.
Con respecto al tratamiento de la condición de AR, no es inesperado que los pacientes que tienen una remisión clínica sean menos propensos a permanecer deprimidos, comparados con aquellos que no alcanzan una remisión. Un elemento común en el mecanismo propuesto, que une al paciente y las características de la condición de AR con depresión, es la habilidad de adaptarse a la carga de la condición de AR y su tratamiento. Mecanismos positivos para enfrentar la condición, apoyo social (ej. estar casado) y poseer la sensación de tener control sobre la condición de AR está asociado con menos síntomas depresivos.
Estudios más recientes han demostrado que una inflamación sistemática, medida por reactantes de fase aguda y citoquinas proinflamatorias, está muchas veces asociada con el desarrollo de depresión, y ha sido sugerido que la inflamación sistémica puede estar asociada con, causar o contribuir a síntomas depresivos durante desórdenes de inflamación crónica. En pacientes con AR, hay evidencia conflictiva en cuanto a reactantes de fase aguda y alta sensitividad de la proteína C-reactiva, y su relación con depresión. La hipótesis de que la inflamación sistémica contribuye a una alta prevalencia de síntomas depresivos en pacientes con AR está apoyada por las siguientes observaciones. Primero, las citoquinas inflamatorias y los reactantes de fase aguda están aumentados en síntomas depresivos en pacientes sin AR. Segundo, niveles elevados de citoquinas como IL-6 y TNF-a pueden predecir que no ocurra una respuesta al tratamiento de los síntomas de depresión. Tercero, existe evidencia de que terapias anti-inflamatorias tienen beneficio clínico en reducir síntomas depresivos. Cuarto, se ha sugerido que medicamentos como las drogas modificadoras antirreumáticas tradicionales y biológicas influencian la relación entre inflamación y depresión en pacientes con AR.
Ninguno de los factores asociados con AR existe en un vacío. Por ejemplo, existe una interacción significativa entre ES e incapacidad en pacientes con AR y depresión comórbida. La asociación de incapacidad con depresión fue más fuerte para personas con bajo ES comparado con los de alto ES. La suposición de que la incapacidad y el ES tienen consecuencias independientes para la depresión en pacientes con AR no se sostiene. Una potencial explicación para esto es que, en cada nivel de funcionamiento, las personas de bajo ES podrían no tener los recursos de apoyo para funcionar tan bien como los de alto ES, llevándolos a niveles de depresión aún mayores. La AR afecta a las personas tanto física como fisiológicamente, y mediante el enfoque en las causas para depresión, tanto sociales, individuales, contextuales y biológicas, los reumatólogos pueden considerar un paradigma más completo. Esto es cierto para otras condiciones autoinmunes también, como el lupus eritematoso sistémico, donde un bajo ES está asociado con disparidades en las características de la salud de los pacientes, niveles de inflamación sistémica y una alta prevalencia de depresión.
Se deberían mantener metas de investigación en salud pública para poder desarrollar política e intervenciones para reducir las disparidades asociadas con ES, depresión y AR. En adición, los rápidos avances en inmunología podrían llevar a acumular data más persuasiva relacionada con la inflamación sistémica en AR y sus serias implicaciones negativas a nivel de salud. Los reumatólogos deben considerar la depresión como una consecuencia de ambos, el contexto social y factores biológicos de la condición de depresión en AR, para poder evaluar cuál aspecto contribuye más a la depresión en pacientes con AR. Los reumatólogos podrían substancialmente disminuir los síntomas de depresión en sus pacientes mediante la determinación de la raíz de la causa de depresión, prevención del dolor e incapacidad, disminución de la inflamación sistémica, al igual que diseñando e implementando programas basados en la evidencia médica para mitigar los efectos de depresión en AR. Esto envuelve moverse más allá de las asociaciones para establecer relaciones causales que, a su vez, puedan llevar a terapias nuevas y dirigidas a la depresión en pacientes con AR.
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