Los resultados generales destacan la importancia de apartarse de las decisiones polarizadas a favor de la medicina de precisión.
Por: Javier Erazo
"Creo que los datos muestran que hacer un puente con la trombólisis antes de la trombectomía no es peligroso ni una panacea, y los resultados generales destacan la importancia de apartarse de las decisiones polarizadas a favor de la medicina de precisión", dijo el autor principal Raul Nogueira, de Emory University, Atlanta, Georgia.
De acuerdo a lo publicado por los expertos, un nuevo análisis conjunto de dos ensayos más pequeños que prueban el nuevo enfoque de caída de la trombólisis previamente a la trombectomía en pacientes con accidente cerebrovascular de oclusión de vasos grandes ha mostrado resultados similares con y sin activador del plasminógeno tisular (tPA), pero también ha insinuado subgrupos específicos donde un enfoque o el otro pueden ser preferidos.
"La pregunta crítica no debería ser: '¿Deberíamos o no administrar trombólisis a todos los pacientes elegibles que se presenten en un centro capaz de trombectomía?' sino más bien: '¿Quiénes son los pacientes específicos que deben y no deben recibir trombólisis en un centro capaz de trombectomía?' ”, concluyó Nogueira.
En su presentación, Nogueira explicó que recientemente se han completado tres ensayos aleatorizados en Asia para evaluar la no inferioridad del tratamiento endovascular solo (trombectomía primaria / directa) versus trombólisis intravenosa seguida de terapia endovascular (terapia combinada / puente) en el ictus de oclusión de grandes vasos de la circulación anterior. En pacientes aptos para trombólisis dentro de las 4.5 horas desde el inicio del accidente cerebrovascular. Estos son el ensayo DIRECT-MT, el ensayo SKIP y el ensayo DEVT.
"A pesar de sus méritos individuales, cada uno de estos ensayos tenía algunas limitaciones relacionadas principalmente con el tamaño de las muestras y los generosos márgenes de no inferioridad", dijo Nogueira.
Resultados presentados
Los principales resultados del análisis agrupado pasaron por alto por poco mostrar la no inferioridad de la trombectomía directa sobre la práctica estándar de la terapia puente con trombólisis.
"Encontramos que el límite inferior de la razón de posibilidades ajustada para el resultado primario no alcanzó la significación, por lo que no podemos confirmar por completo la no inferioridad de la trombectomía directa en este análisis agrupado. Sin embargo, hubo una fuerte tendencia ( p = 0,06), y la mayoría de las estimaciones puntuales, si no todas, favorecen direccionalmente la trombectomía directa", informó Nogueira.
Al observar el análisis de subgrupos, los investigadores encontraron algunas tendencias interesantes.
"Si bien nuestro análisis de subgrupos con frecuencia tuvo poca potencia, creo que tuvimos contribuciones significativas aquí con tres grupos que probablemente se beneficiarían de la trombectomía primaria (interacción P <.10)", dijo. "Estos son los que se presentan más de 3 horas desde el inicio de los síntomas, los que tienen una oclusión intracraneal de la ACI y los que tienen fibrilación auricular.
"Además, existe la posibilidad de beneficio (razón de posibilidades> 1,5) para los pacientes con accidentes cerebrovasculares más graves, enfermedad aterosclerótica intracraneal o hiperglucemia. Será importante analizar estos grupos con detenimiento en los análisis de subgrupos adicionales de conjuntos de datos más amplios", comentó Nogueira.
Al presentar su presentación, señaló que el uso de trombólisis antes de la terapia endovascular tiene beneficios, pero también posibles desventajas, incluidos riesgos y costos adicionales. Por lo tanto, los estudios actuales se diseñaron para investigar si la trombólisis podría omitirse en pacientes que van directamente a la trombectomía.
"Es fundamental comprender que cualquier comparación de trombectomía directa versus puente con trombólisis antes de la trombectomía solo se aplica a ciertas situaciones. Estas son cuando los pacientes son llevados a centros capaces de trombectomía con un flujo de trabajo de trombectomía rápido y hay disponibilidad inmediata del equipo neuroendovascular", advirtió Nogueira.
"Estos estudios no se aplican a los centros primarios de accidentes cerebrovasculares, aquellos centros con un flujo de trabajo de trombectomía subóptimo o situaciones en las que el equipo neuroendovascular no está disponible de inmediato. En estas condiciones, debemos continuar brindando trombólisis a todos los pacientes elegibles", agregó.
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