Recaída en pacientes con mieloma múltiple posterior a trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas

Agencia Latina de Noticias de Medicina y Salud Pública

Karen Martínez Robles,MD
Redacción Médica MSP

Con la introducción de la quimioterapia en dosis altas seguida del trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas (TCMH), se han logrado grandes avances respecto a la supervivencia general y la supervivencia libre de progresión en pacientes con Mieloma múltiple (MM), sin embargo, el riesgo de recaída está siempre presente y según la evaluación detallada de la historia clínica y las características particulares de cada paciente, las opciones terapéuticas pueden variar, por lo que existen los criterios dictados por el International Myeloma Working Group (IMWG) que sirven de guía para el equipo tratante a la hora de definir el enfoque terapéutico más adecuado en cada caso. 

El Mieloma múltiple (MM) es un cáncer hematológico que involucra la proliferación anormal de un tipo de glóbulos blancos llamados células plasmáticas, encargadas de la producción de anticuerpos. Con la introducción de la quimioterapia en dosis altas seguida del trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas (TCMH), se han logrado grandes avances respecto a la supervivencia general y la supervivencia libre de progresión en este grupo de pacientes, sin embargo, el riesgo de recaída está siempre presente.  

Al encontrarnos frente a un paciente con MM recidivante, el enfoque terapéutico debe basarse en una evaluación detallada de la respuesta a los tratamientos previos, las comorbilidades del paciente, la estratificación del riesgo y la extensión de la enfermedad, de forma que la elección del tratamiento de rescate logre alcanzar los objetivos propuestos. Es bien sabido que la terapia convencional en MM no es curativa y la mayoría de estos pacientes pueden presentar progresión de la enfermedad, la cual suele identificarse por aumento de la proteína monoclonal (M) en suero u orina o, por aumento en la proporción de cadenas ligeras libres en suero, aunque esta última medición está reservada para pacientes con niveles inconmensurables de proteína M en suero y orina. Si tenemos un paciente sin proteína M en suero u orina y un índice de cadenas ligeras libres normal, la evaluación adicional incluye inmunohistoquímica de la médula ósea o inmunofluorescencia e índice de marcaje de células plasmáticas. Por lo general, los pacientes son evaluados el día 100 después del TCMH y si los resultados son normales, se realiza seguimiento cada 3 o 4 meses a partir de entonces.

Indicaciones de tratamiento en caso de recaída 

Según el International Myeloma Working Group (IMWG) las indicaciones para iniciar tratamiento en caso de recaída se engloban en tres escenarios principalmente. El primero habla de recaída clínica evidenciada con el desarrollo de síntomas CRAB (Calcium –hipercalcemia-, Renal –Insuficiencia renal-, Anemia, Bone –nuevas lesiones óseas-) teniendo en cuenta las mismas definiciones que son usadas al momento del diagnóstico de MM. En el segundo escenario, la sospecha de un plasmocitoma extramedular que debe evaluarse por medio de una tomografía por emisión de positrones (PET) o una tomografía computarizada con fluorodesoxiglucosa marcada con flúor-18 de todo el cuerpo (TC con 18 F-FDG). Finalmente, en aquellos pacientes que no presentan una recaída clínica, cobran vital importancia los resultados de laboratorio en los que se puede evidenciar una duplicación de la cantidad de proteína M en 2 muestras consecutivas separadas por 2 meses entre sí o, 2 mediciones consecutivas en las que se evidencie alguno de estos tres escenarios: a) un aumento mayor o igual a 10 gr/L en los niveles absolutos de proteína M en suero, b) un aumento mayor o igual a 500 mg por día de la proteína M en orina o, c) un aumento mayor o igual a 20 mg/dL o del 25% del valor normal de las cadenas libres en suero, de forma que así se definiría una recaída bioquímica. 

Recaída después de un trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas 

Las opciones terapéuticas para pacientes que han sufrido una recaída después de un TCMH autológo incluyen un segundo trasplante, un TCMH alogénico como parte de un ensayo clínico o iniciar quimioterapia de rescate. Un segundo TCMH autólogo es una opción razonable para aquellos pacientes que lograron una adecuada respuesta por un plazo mayor de 18 meses (sin terapia de mantenimiento) o más de 36 meses (con terapia de mantenimiento) en el primer TCMH autólogo, con base en estudios retrospectivos que sugieren que estos pacientes pueden alcanzar una supervivencia libre de progresión de al menos 9 meses luego del segundo trasplante. Por el otro lado, en pacientes elegibles menores de 65 años con un donante compatible adecuado, discutimos la posibilidad de un TCMH alogénico no mieloablativo o quimioterapia de rescate. 

En el caso de pacientes que recibieron terapia de mantenimiento con lenalidomida, no se recomienda realizar un segundo TCMH autólogo si la recaída ocurre dentro de los 36 meses posteriores al primer TCMH. Se considera mejor opción tratarlos con agentes activos que no hayan recibido antes o que hayan tenido buenas respuestas en el pasado, así como nuevas terapias. 

En el proceso de recolección de células madre, se toma una cantidad suficiente para realizar dos trasplantes. La primera mitad se utiliza en un único trasplante y la otra mitad se criopreserva para aquellos pacientes que no logran una respuesta completa con el primer trasplante. Se le conoce como trasplante en tándem y va seguido de terapia de mantenimiento. Así mismo, para los pacientes que sí logran una respuesta completa en el primer intento, se reservan por si más adelante presentan una recaída (trasplante tardío). Se ha observado que el trasplante temprano prolonga la supervivencia libre de progresión, pero no tiene un beneficio significativo en la supervivencia general. 

En este tipo de pacientes que son candidatos para trasplante de células madre hematopoyéticas, se administra quimioterapia de inducción durante aproximadamente 4 meses antes de recolectar la muestra de células madre con la intención de disminuir el número de células tumorales tanto en la médula ósea como en sangre periférica. Cabe resaltar que las células progenitoras de sangre periférica (PBPC) son preferibles a las células de la médula ósea debido a una mejor tolerancia y un menor riesgo de contaminación de la muestra con células tumorales que se originan inicialmente en la médula ósea. Para este proceso, se administra factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) previamente.

Bibliografía:

  • Sonneveld P, Broijl A. Treatment of relapsed and refractory multiple mieloma. Haematologica. 2016 Apr; 101(4): 396–406.
  • Jaramillo F, Useche E, García J, Rosales M, Manzi E, Estacio M, Rosales J. Trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas en pacientes con diagnóstico de mieloma múltiple, experiencia en 9 años. Rv Colomb Cancerol. 2018; 22(4): 138-142.
  • Sonneveld P. Management of multiple mieloma in the relapsed/refractory pacient. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2017 Dec 8; 2017(1): 508–517.
  • International Myeloma Working Group (IMWG)

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