Psoriasis, más allá de la piel del paciente

Palabras Claves
psoriasis, desregulación del sistema inmune, inflamación crónica, comorbilidades

Keywords
psoriasis, immunological dysregulation, chronic inflammation, comorbidities

Resumen
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica común sistémica mediada por la desregulación en el sistema inmune. Se han identificado factores genéticos y ambientales, pero aún se desconoce la etiología. La inflamación crónica produce una enfermedad hiperproliferativa de la piel y articulaciones. La psoriasis se asocia con otras enfermedades y comorbilidades tales como enfermedad inflamatoria del intestino, síndrome metabólico, eventos cardiovasculares, y la depresión; por lo tanto, lo que requiere un enfoque multidisciplinario. Nuevos tratamientos sistémicos están disponibles con excelente respuesta clínica y perfil de seguridad.

Abstract
Psoriasis is a common chronic systemic inflammatory disease mediated by dysregulation in the immune system. Both genetic and environmental factors have been identified, although etiology still unknown. Chronic inflammation produces hyper proliferative disease of the skin and joints. Psoriasis is associated with other diseases and comorbidities such as inflammatory bowel disease, metabolic syndrome, cardiovascular events, and depression; thus, requiring a multidisciplinary approach. New systemic treatments are available with excellent clinical response and safety profile.

“Conoce los innovadores tratamientos sistémicos disponibles con excelente respuesta clínica y perfil de seguridad para los cerca de 80,000 pacientes puertorriqueños con esta enfermedad”

La psoriasis es una condición crónica inflamatoria no infecciosa del sistema inmunológico que afecta principalmente la piel y las articulaciones. Ocurre en aproximadamente 2 a 3% de la población y se estima que en Puerto Rico hay cerca de 80,000 personas que la padecen. Puede presentarse a cualquier edad siendo más frecuente en adultos jóvenes y afecta ambos sexos por igual.

Su etiología es desconocida, pero se sabe que tanto factores genéticos como ambientales aportan en el desarrollo de la condición. Genéticamente hablando se ve una predisposición poligénica, presentando concordancia en gemelos idénticos, mayor incidencia si tienes padres o hermanos con psoriasis y está asociada a varios complejos de histocompatibilidad,1 el más importante siendo el HLACw6.  De hecho, se han identificado aproximadamente nueve lugares (loci) cromosomales asociados a psoriasis.  El mayor determinante genético se encuentra en el cromosoma 6p y se conoce como PSORS1.2 Factores ambientales como el trauma, infección, fumar y algunos medicamentos pueden desencadenar la condición en estos pacientes.

La patogénesis de la psoriasis no está completamente dilucidada, pero sabemos que hay una desregulación en el sistema inmune. Existe un antígeno desconocido que estimula al sistema inmune innato a producir citoquinas claves, como el factor de necrosis tumoral (TNF) alpha y el interferón gamma que activan a las células dendríticas. Estas migran a la piel y a su vez secretan mediadores, como las interleuquinas 12 y 23, llevando a la diferenciación y al aumento de células proinflamatorias Th1 y, especialmente, de las células Th17.

“En estos pacientes se encuentra una incidencia mayor de condiciones mentales, hasta con un 50% de prevalencia de depresión y un aumento en tendencias suicidas”

Estas células Th17 secretan inter-leuquinas 17 y 22, que inducen a los queratinocitos a proliferar y a producir más citoquinas inflamatorias como el TNF alpha y las citoquinas con actividad quemotáctica.  Todo este ambiente de patogénesis propicia los cambios que vemos en la piel en psoriasis y mantiene un ciclo inflamatorio que perpetúa la condición.2

La psoriasis tiene varias presentaciones clínicas, siendo la más común la variante de “psoriasis en placa”, la cual afecta entre el 80 al 90% de los pacientes.  Clínicamente, se presenta con parchos rojos, elevados cubiertos de escama adherente blanca principalmente en cuero cabelludo, codos y rodillas, aunque puede afectar a cualquier área de la piel, incluyendo las uñas. La mayoría de los pacientes tiene una psoriasis de leve a moderada, pero un 20% tiene una presentación severa con un envolvimiento extenso en la piel.

La artritis psoriásica puede estar presente hasta en un 40% de las personas con psoriasis. El envolvimiento en piel va a preceder por una década a la artritis en la mitad de los casos. En la mayoría restante va a aparecer concomitantemente, y en un grupo reducido la artritis va a preceder la condición en piel.

Casi todos los pacientes con artritis van a presentar psoriasis en las uñas, y en algunos casos raros puede ser el único hallazgo en piel.

El hallazgo más común en las uñas son los hoyuelos o depresiones en el plato de la misma.  Además, pueden presentar manchas blancas en el plato ungueal, decoloración amarillosa, onicolisis (separación de la uña de su base), hiperqueratosis subungueal (descamación y engrosamiento debajo de la uña), y hasta distrofia total de las mismas.

“La última adquisición en el armamentario para el tratamiento de la psoriasis son los medicamentos biológicos, en la mayoría de los casos usando tecnología recombinante de DNA.  El etanercept, adalimumab e infliximab son inhibidores del TNF alpha, y el ustekinumab bloquea las interleuquinas 12 y 23. Los biológicos más recientes son los bloqueadores de la interleuquina 17: sekinumab, ya aprobado por FDA y disponible comercialmente, y ixekinumab que está pronto a ser aprobado. Estos nuevos medicamentos se administran subcutáneamente, excepto infliximab que se da por infusión intravenosa”

La artritis psoriásica afecta principalmente las articulaciones grandes de las extremidades inferiores, las distales de los dedos de las manos y los pies, la espalda y la pelvis. Se va a manifestar principalmente con entesitis (inflamación en donde se unen los tendones y los ligamentos a los huesos), sinovitis (inflamación de los tejidos que recubren la coyuntura) y espondilitis (envolvimiento de la columna vertebral).  La dactilitis es una inflamación dolorosa caracterizada por edema marcada de uno o varios dedos de las manos o los pies debido a entesitis extensa y sinovitis de las coyunturas de los mismos en donde estos adquieren forma de salchichas bastante específica de artritis psoriásica.

Por su carácter sistémico, se ha observado, especialmente en pacientes con envolvimiento severo, mayor prevalencia de comorbilidades u otras enfermedades relacionadas que también están asociadas a inflamación crónica.  Se observa una mayor incidencia de enfermedades inflamatorias del sistema gastrointestinal como lo son la enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa3 acompañado de un aumento en el TNF alpha.

Comparado con la población general, estos pacientes de condición severa tienen una mayor incidencia del síndrome metabólico.4  Este síndrome se define como un cuadro de obesidad abdominal, diabetes mellitus, dislipidemia (aumento en los triglicéridos y el colesterol total con disminución de la fracción HDL, que se conoce como el colesterol bueno), y presión arterial elevada. Tienen, además, un aumento en el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, como lo son el infarto del corazón, los accidentes cerebrovasculares5, y las enfermedades renales. Hay estudios que establecen que los pacientes con psoriasis severa tienen hasta 6.2% más riesgo absoluto en un periodo de 10 años de presentar un evento cardiaco adverso comparado con la población normal.6 La psoriasis afecta la calidad de vida de las personas que la padecen y de sus allegados, teniendo un impacto emocional notable.

En estos pacientes se encuentra una incidencia mayor de condiciones mentales, hasta con un 50% de prevalencia de depresión y un aumento en tendencias suicidas. Los pacientes con psoriasis deben tener una evaluación médica completa para identificar factores de riesgo y/o comorbilidades asociadas, de modo que se puedan atender con prontitud evitando así complicaciones.

En la actualidad, existen varios tratamientos que pueden reducir la gravedad de los síntomas o eliminar los signos de la psoriasis durante periodos de tiempo prolongados; aunque todavía no existe una cura. El tratamiento va a depender de la variante de psoriasis, el grado de envolvimiento de la condición, y el impacto en la calidad de vida del paciente. La terapia tópica es principalmente a base de derivados de cortisona, tanto en crema o soluciones, como en champú; que pueden mezclarse con ácido salicílico, breas y emolientes y darse en combinación con análogos de vitamina D.

En psoriasis moderada a severa se usa terapia sistémica tratando de regular el sistema inmune: a) la fototerapia, como lo es PUVA (psoralenos con luz ultravioleta A) disminuye las células dendríticas; b) los derivados de vitamina A, como el acitetrin, actúan ayudando a normalizar la diferenciación y proliferación de la epidermis; c) los medicamentos que bloquean la síntesis de purinas y pirimidinas como el metotrexato y el “mycophelolate mofetil”; y d) la ciclosporina que bloquea, entre otras, la interleuquina 2, inhibe la activación de las células T mediada por antígeno.

“También hay riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, como lo son el infarto del corazón, los accidentes cerebrovasculares, y las enfermedades renales”

También, el medicamento apremilast, un inhibidor de la fosfodiesterasa 4, la cual regula la respuesta inflamatoria por su efecto en el cAMP (reconocido como un mensajero con propiedades regulatorias en este proceso), fue aprobado recientemente por la Administración de Drogas Federal (FDA) y se administra, al igual que los anteriores, por vía oral.7

La última adquisición en el armamentario para el tratamiento de la psoriasis son los medicamentos biológicos, llamados así porque son manufacturados en un sistema vivo (microrganismo, células animales o planta), en la mayoría de los casos usando tecnología recombinante de DNA.  El etanercept, adalimumab e infliximab son inhibidores del TNF alpha, y el ustekinumab bloquea las interleuquinas 12 y 23. Los biológicos más recientes son los bloqueadores de la interleuquina 17: sekinumab, ya aprobado por FDA y disponible comercialmente, y ixekinumab que está pronto a ser aprobado. Estos nuevos medicamentos se administran subcutáneamente, excepto infliximab que se da por infusión intravenosa. En general, presentan una respuesta a tratamiento superior a los tratamientos previos con muy buen perfil de seguridad.

En resumen, la psoriasis es una condición común inflamatoria y sistémica donde hay una desregulación del sistema inmunológico, la cual causa inflamación crónica, tanto en piel como en articulaciones, asociada a otras enfermedades y comorbilidades, que requiere ser atendida de forma multidisciplinaria.  Existen nuevos tratamientos para controlar la condición con buen perfil de seguridad. El manejo de un paciente con psoriasis requiere la atención de un dermatólogo para una evaluación completa.

1. Gudjunsson J.E. and Elder. Psoriasis. En: K. Wolff, L.A. Goldsmith, S.I. Katz, et al. Fitzpratrick’s Dermatology in General Medicine. (7th ed. Vol. 1) 2008:169-193.
2.  Nestle F.O, Kaplan D.H., Barker J. Psoriasis. N Engl J Med 2009; 361:496-509.
3. Hsu L, Amstrong A. Psoriasis and autoimmune disorders: A review of the literature. J Am Acad Dermatol 2012; 67:1076-1079.
4.Armstrong A,  Harskump C,  Armstrong E. Psoriasis and metabolic syndrome: A systemic review and meta-analysis of observational studies. J Am Acad Dermatol 2013; 68:654-662.
5.  Kimball A, Guerin A, Latremouille-Viau et al. Coronary heart disease and stroke risk in patients with psoriasis: Retrospective analysis. Am J Med 2010; 123:350-357.
6.  Mehta N, Yu Y, Pinnelas R et al. Attributable risk estimated of severe psoriasis on major cardiovascular events. Am J Med 2011;124(8)775.e1-775.e6.
7.  Papp K, Reich K, Leonardi C, et al. Apremilast, an oral phosphodiesterase 4 inhibitor, in patients with moderate to severe plaque psoriasis: Results of a phase III, randomized, controlled trial (Efficacy and Safety Trial Evaluating the Effects of Apremilast in Psoriasis [ESTEEM]1). J Am Acad Dermatol 2015;73:37-49.

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