Nuevos Cambios de Acreditación para las Residencias Médicas

  • Norman Ramírez MD FAAP/FAAOS
  • Lic. Jaime Maestre, Krystal Hernández
  • Idalia Montalvo, Milton Carrero MD FACP
  • Eliasim Muñoz MD DABFM
  • Vielka Cintrón MD DABFM, Neyda Soto
  • Enid Gutiérrez y Aracelis Nieves MD DABFM

Resumen
El Consejo de Acreditación para la Educación Médica Graduada ha entregado al Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico la primera acreditación que se otorga a un Programa de Residencia Médica en Cirugía en los Estados Unidos. El Departamento de Cirugía del RCM de la UPR celebra este año su 60 Aniversario.
Abstract
The Accreditation Council for Graduate Medical Education gave to the University of Puerto Rico- Medical Sciences Campus the first accreditation that is awarded to a Medicine Residency Program in Surgery in the United States. The Department of Surgery of the University of Puerto Rico- Medical Sciences Campus is celebrating its 60th Anniversary.

Palabras claves
Acreditación, Programa de Residencias Médicas, Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias Médicas
Keywords
Accreditation, Medicine Residency Program, University of Puerto Rico, Medical Sciences Campus

Se conoce como residencia a la pasantía en un Hospital o complejo hospitalario con el propósito de ser reconocido como un especialista dentro de la Medicina. Prácticamente se vive en el Hospital durante 3, 4, 5 y hasta 6 años... dependiendo de la Especialidad. Es un sistema que lo caracteriza la práctica de la capacitación en servicio y conocimiento, bajo el desarrollo de actividades programadas y supervisadas por los facultativos en los hospitales. Para lograr este propósito, el hospital y la residencia deben ser acreditados por el ACGME (“Accreditation Council for Graduate Medical Education). En Puerto Rico, tenemos 11 hospitales acreditados por el ACGME, para el desarrollo de especialistas. ¬

El ACGME es una organización sin fines de lucro que, desde 1981, se ha responsabilizado por acreditar todos los talleres de entrenamiento médicos post–graduados. Su función básica es mantener el nivel de calidad a los programas de entrenamientos a lo largo de Estados Unidos y Puerto Rico, a través de un sistema riguroso de acreditaciones. Este concilio educativo está basado en el consenso de ideas propuestas por educadores médicos y no médicos, instituciones hospitalarias, estudiantes de medicina, residentes, Juntas de Licenciaturas de las especialidades (Boards), seguros médicos, gobierno y el público general. Con esta organización, la sociedad se asegura de que los residentes y sus talleres de entrenamiento poseen y mantienen los más altos estándares de aprendizaje.

Para lograr estos objetivos, desde 1999, el ACGME había mantenido un sistema estructurado de visitas periódicas a los programas con el fin de evaluar que dichos programas estuviesen manteniendo los estándares establecidos dentro de cada especialidad. Estas evaluaciones eran aproximadamente cada 5 años, donde un evaluador venía, un solo día, evaluaba al programa y emitía una decisión a base de lo encontrado. Ante la presión interna y externa del organismo, el ACGME ha decidido cambiar los mecanismos de acreditación. Estos cambios tienen el objetivo de producir médicos para el siglo 21, establecer programas acreditados basados en resultados y disminuir los gastos de acreditación (1-7). Este nuevo sistema se conoce como el “New Accreditation System (NAS)”.

El propósito de este estudio es concientizar a la sociedad médica sobre los nuevos cambios de acreditación a nivel Institucional propuestos por el ACGME (NAS).

Requisitos Institucionales son aquellos que enfatizan las obligaciones que asume la institución hospitalaria al implantar un programa de enseñanza post- graduado (residencia). Instruye sobre cómo debe estar instituido el organigrama de funciones del hospital, las responsabilidades de cada persona en el organigrama y la constitución del comité de educación médica. Repasa todas las facilidades que debe poseer el hospital al servicio de la educación, cómo debe ser el ambiente académico que se ofrece, y los procedimientos de selección, promoción, supervisión y expulsión de los programas de entrenamiento. Además, explica como los residentes deben estar envueltos en actividades que promuevan el mejoramiento de la calidad del cuidado al paciente y la seguridad pertinente para minimizar errores médicos. Enfatizan en las destrezas académicas de cada especialidad y las competencias que ha establecido el ACGME como medulares al currículo, tales como profesionalismo, escolaridad, cuidado al paciente, aprendizaje a base de la práctica, destrezas de comunicación y aprendizaje a base de la evidencia científica (8).

El requisito institucional número I resalta que, de ahora en adelante, la administración de la Institución que auspicia la residencia se tiene que envolver más en el desarrollo de la educación. La responsabilidad no recaerá solamente al director del programa, sino también al Director Ejecutivo (CEO) de la Institución. Por lo tanto, se otorgan más poderes a la presencia del Designated Institutional Officer (DIO) como la conexión entre la educación y la administración. Ya el DIO no será un agente meramente educativo, sino que de ahora en adelante será un agente Administrativo. Se debe tener la acreditación del Joint Commision para el hospital y sus facilidades. Los residentes tendrán mayor participación en las actividades Académicas y se incluirá a un oficial de la Oficina de Calidad de Cuidado y Seguridad del paciente, como miembro del comité de educación médica del hospital. Este comité tiene la responsabilidad de velar el funcionamiento del ambiente académico dentro del hospital y áreas satélites. Le debe emitir un informe anual a la junta de gobierno, envolviendo más a la parte administrativa del hospital con la académica. Ahora la academia no estará sola en su misión. Para velar estos cambios, se instituyeron las visitas que se conocen como visitas CLER (“Clinical Learning Environment Review), por parte del ACGME. Visitas que serán cada 18 meses, donde vendrán a evaluar la parte administrativa del Hospital al tener entrevistas con el CEO, DIO, enfermeras, tecnólogos, residentes y facultativos. Dichas visitas, a diferencia del pasado, donde se avisaban con 2 meses de antelación y eran visitas de un evaluador, por un día, cada 5 años, ahora con los cambios, la visita se avisará con 10 días de antelación y vendrán varios evaluadores por varios días. En dichas visitas se enfatizará la seguridad del paciente, calidad de cuidado, transición de cuidado y manejo de la fatiga de los residentes y facultativos.

Requisito número II es referente a los recursos que debe tener la institución que auspicia un programa. Resalta que todo personal envuelto en la educación, debe tener el apoyo económico y el tiempo protegido hacia las funciones administrativas-educativas. Que los facultativos se envuelvan más en las actividades de investigación, que participen en las sociedades de su especialidad a nivel local y nacional y enfatiza que deben tener los Boards de especialidad. Se requiere la constitución de un Foro de Residentes, que tendrá como función permitirle a los residentes un mecanismo para levantar sus inquietudes sin ser cuestionados. Además, se exige la presencia de un sueldo justo a los residentes, servicios ancilares adecuados, servicios tecnológicos para la educación, facilidades de comida y hospedaje que sean seguras, privadas y tranquilas (8).

El requisito número III es referente al ambiente de enseñanza dentro del hospital. Se añadió que la Institución se tiene que comprometer en velar que los residentes participen en actividades que evalúen la seguridad, calidad del cuidado y transición del cuidado de los pacientes. Que el nivel de supervisión sea el adecuado de parte de los facultativos, también enfatiza monitorear el profesionalismo que deben mostrar los residentes. El hospital debe velar que los residentes no pasen de 80 horas semanales en su horario de trabajo y que identifiquen señales de cansancio (8).

Requisito número IV, es relacionado a las prácticas y políticas dentro de la institución. La primera parte especifica los requisitos básicos para ser admitidos para una residencia. Enfatiza la presencia de los exámenes USMLE o una licencia no restringida para practicar la medicina como requisito básico para poder ser admitido a la residencia. Se requiere que se les provea toda la información del programa a las personas que se entrevisten. Repasa toda la información que debe poseer un contrato a los residentes. Especifica los parámetros de promoción, retención y/o expulsión de un residente, además, sobre los beneficios de seguro de incapacidad, de responsabilidad médico legal y de salud. Se debe tener disponible un servicio de ayuda psicológica al residente. Detalla los parámetros que van a regir las horas de trabajo y supervisión de parte de los facultativos. Se requiere establecer dos nuevos comités: El Clinical Competence Committee, que se encargará de asignar los nuevos parámetros de evaluación a los residentes (milestones). El otro comité será el comité de Annual Program Evaluation, que su propósito será mantener una evaluación constante del currículo y administración del programa (8). del programa (8).

Discusión
Ante la presión externa e interna, el ACGME desarrolló un nuevo sistema de acreditación conocido como el NAS, que permite mejor resultado con mayor control. Accede evaluar al residente de una forma estandarizada por el público general y las agencias de gobierno. La sociedad actual exige resultados plasmables a sus proveedores de salud y necesita estar seguro de que estos profesionales estén capacitados para la función del cuidado de sus ciudadanos. El sistema de acreditación basado en una evaluación de un informe llamado “Program Information Form ( PIF)” preparado por el director, y una visita a la residencia por el personal del ACGME cada 5 años se quedó arcaico. El objetivo es preparar a los nuevos médicos al mundo, cambiarse del diario vivir usando sistemas evaluados por los pares, basados en parámetros medibles de educación (milestones), tratando de bajar los gastos de acreditación, permitiendo que las residencias con buen desarrollo continúen mejorando y las que demuestren pobre desarrollo tengan las herramientas accesibles para mejorar (1-7,9,10). El NAS contiene una serie de componentes que impactarán el diario vivir de los hospitales de enseñanza en Puerto Rico y Estados Unidos.

Primero, instituye el sistema de evaluación a los residentes utilizando como guía los parámetros estandarizados conocidos como Milestones, que se deben reportar por internet al ACGME cada 6 meses, y no cada año como era antes. Segundo, enfatiza marcadamente las actividades escolásticas del programa como son las investigaciones, presentaciones y publicaciones de los residentes y facultativos. Tercero, exige que los facultativos estén envueltos en mejorar sus destrezas de enseñanza, que sean Boards y que participen más en las sociedades de especialidad. Cuarto, crea dos comités dentro de la residencia: Clinical Competence Committee (que velará por la ejecutoria de los residentes) y el Programa Evaluation Committee (que velará por la ejecutoria del programa). Quinto, le da un valor superior al cuestionario anual por el internet de los residentes y facultativos, permitiéndole al ACGME estar al tanto de las interioridades del programa cada año. Sexto, implantó la visita CLER cada 18 meses que se anunciará con sólo 10 días de antelación, con el objetivo de evaluar al hospital, a la administración y las facilidades educativas. Séptimo, pone como requisito que, aproximadamente, el 80% al 90% de los egresados de los programas aprueben de la primera intención sus exámenes del Board de especialidad. Octavo, refuerza en el ambiente académico varios conceptos: Seguridad del cuidado al paciente, Nivel de calidad, Profesionalismo, Transición del cuidado y Supervisión. Noveno, vela más por el ambiente de trabajo hacia los residentes al exigir mejores condiciones de trabajo, servicios de psicología, horas de trabajo y manejo de fatiga. Décimo, las visitas al programa relacionadas al aspecto académico serán cada 10 años (1-10).

Por otro lado, el nuevo sistema de acreditación traerá cambios positivos en nuestras instituciones. Primero, exige que las residencias pongan más énfasis en la aprobación de los exámenes de especialidad (Board). Segundo, provee los pasos necesarios para una enseñanza a base de la evidencia existente y no únicamente a base de la experiencia personal. Tercero, provee a los programas de residencia un sistema dinámico de evaluación al residente, de tal manera que puedan corregir cualquier deficiencia en el entrenamiento tempranamente. Cuarto, otorga el poder de evaluar al programa por parte de los residentes, facultativos, enfermería, servicios ancilares y pacientes. Quinto, estimula el crecimiento científico entre nuestros médicos que practican en el hospital. Sexto, mejora las condiciones de trabajo hacia los residentes. Séptimo, incorpora a todos los niveles los conceptos de seguridad y calidad del cuidado al paciente que ha redundado en un mejor servicio a los pacientes.

En conclusión, este nuevo sistema de acreditación cambia las reglas del juego, le da mayor responsabilidad a la rama administrativa del Hospital que auspicia la residencia especialmente en lo económico. A los directores de programa y facultativos les exige mayor participación educativa, supervisión y finalmente a los residentes que van a ser evaluados constantemente esperándose mejor resultado en los exámenes. Pero a su vez ofrece mecanismos para mejorar la calidad de nuestros pacientes, que es la razón de nuestro existir.

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