Amarilis J Pérez De Jesús, MD
Reumatóloga
Presidenta de la Asociación de Reumatólogos
de Puerto Rico
Resumen
En este artículo las recomendaciones para los tratamientos de AR serán presentadas. Las recomendaciones para el uso de Agentes Modificadores de Enfermedad sintéticos y Agentes Modificadores de Enfermedad biológicos serán discutidas. La necesidad de obtener un estado de remisión en AR será enfatizado; también como la importancia de llegar al objetivo de la terapia y la necesidad de compartir la toma de decisiones respecto al tratamiento entre el reumatólogo y el paciente.
Abstract
In this article the recommendations for treatment of RA will be presented. The recommended use of synthetic Disease Modifying Agents (sDMARDS) and of the biologic Disease Modyfying agents (biologic DMARDS) will be discussed. The need for attaining remission in RA is emphasized as well as the importance of target to treat and the need to share decision making between rheumatologists and patients.
Palabras claves
DMARDS (agentes modificadores de enfermedad), indice de actividad de enfermedad. Eficacia, seguridad, treat to target (objetivo de la terapia).
Keywords
DMARDS (disease modifying antirheumatic drugs), treat to target, efficacy, security, disease activity index
El manejo de la artritis reumatoide (AR) esta comentado en el uso de los agentes modificadores de enfermedad (DMARDS). Estos agentes se caracterizan por la capacidad que tienen para reducir y revertir signos y síntomas, incapacidad, por mejorar la calidad de vida de los pacientes, disminuyen la discapacidad asociada a AR, disminuyen el progreso radiológico y en terminos generales interfieren con el proceso de la enfermedad. En términos generales los DMARDS forman dos clases: compuestos químicos sintéticos (sDMARDS) y los agentes biológicos (bDMARDS). Los sDMARDS también se conocen como DMARDS convencionales (csDMARDS); entre estos se incluyen: methotrexate, sulfasalazine, leflunomide. EL tofacitinab que va dirigido específicamente a hacia janus kinase (anti JAK) se le categoriza como ts DMARD (target synthetic DMARDS). Los agentes anti factor necrótico tumoral (anti TNF) se le conocen como DMARDS biológicos (bDMARDS) entre estos están: adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab
Debido a la gran cantidad de opciones terapéuticas disponibles y la falta de data en cuanto a seguridad y diferencias en eficacia entre estos productos, tomar decisiones en cuanto al tratamiento resulta un reto para los reumatólogos. Con este propósito la Liga Europea en contra del Reumatismo (EULAR), desarrollo unas recomendaciones para el manejo y uso de estos medicamentos.
A. El tratamiento del paciente con artritis reumatoide debe estar dirigido al mejor cuidado del paciente y debe contemplar una decisión compartida entre el reumatólogo y el paciente. En esta etapa para que el paciente pueda participar en la toma de decisiones este debe ser informado sobre los riesgos de la AR y de los beneficios de alcanzar el nivel de actividad de enfermedad que se ha establecido. También los beneficios y riesgos del tratamiento deben ser explicados.
B. Los Reumatólogos son los especialistas primordialmente encargados del manejo del paciente reumático. Esto refleja la necesidad de involucrar otros especialistas que tengan experiencia en el cuidado de pacientes con AR, incluyendo conocimiento sobre nuevas terapias y sus potenciales complicaciones, particularmente en áreas donde no hay reumatólogos disponibles. Además es importante señalar la importancia del cuidado multifacético de estos pacientes y de la necesidad de entrenar profesionales no médicos, como las enfermeras, en el manejo d estos pacientes.
C. El paciente con AR incurre en unos gastos elevados para su cuidado. Esto debe ser tomado en consideración por el reumatólogo tratante pues estos pacientes acarrean una carga económica elevada para el paciente, la familia y el estado.
1. La terapia con DMARDS debe comenzar tan pronto el diagnostico de AR está establecido. El enfoque es diagnosticar temprano y comenzar tratamiento.
2. El tratamiento debe estar dirigido a alcanzar el objetivo de remisión o de enfermedad mínima (low disease activity). La data actual ha confirmado el valor de alcanzar remisión, no solo por lo que demuestran los cambios en signos y síntomas, si no por demostrar una mejoría en la capacidad funcional y detener el daño estructural.
3. Monitoreo frecuente en enfermedad activa: debe ser cada 1-3 meses. Si no hay mejoría luego de 3 meses de comenzar tratamiento o el objetivo no se ha alcanzado en seis meses, la terapia debe ser ajustada. Luego de estabilizado el seguimiento puede ser cada 6 meses. Para maximizar el tratamiento se puede considerar elevar las dosis de methotrexate en un periodo de 8 semanas se puede subir hasta 25-30 mgs semana.
4. Methotrexate debe ser parte de la estrategia inicial de tratamiento del paciente con enfermedad activa. Mtx se puede usar como monoterapia o en combinación con sDMARDS o bDMARDS. Importante recordar el uso de ácido fólico y que el efecto máximo de Mtx se logra los 4-6 meses de comenzar tratamiento.
5. Si el Mtx está contraindicado leflunomide o sulfasalazine se deben considerar. Hydroxychloroquine no retrasa daño en radiografías pero es muy efectivo en estadios tempranos y pacientes con bajo índice de actividad (low disease activity).
6. En pacientes que no han sido expuestos a DMARDS, cs DMARDS pueden utilizarse como monoterapia o en combinación.
7. Dosis bajas de cortico esteroides deben ser considerados como parte de la terapia inicial de tratamiento, en combinación con un DMARD. Se deben utilizar por un máximo d e6 meses y luego descontinuarlos poco a poco tan pronto la artritis se controla. Dosis bajas se refiere a menos de 7.5 mgs/dia.
8. Si el objetivo terapéutico no se logra con un cs DMARD, se debe cambiar a otro DMARD si es que el paciente no tiene factores que impliquen un pobre pronóstico. Si por otro lado el paciente tiene factores que apuntan a un pobre pronóstico un bDMARD debe ser considerado. Factores asociados a pobre pronostico (índice de actividad alto, Factor Reumatoide y/o anti CCP positivo, o presencia de daño articular en estadios tempranos.
9. En pacientes con pobre respuesta o respuesta insuficiente a methotrexate y otros DMARDS (con o sin esteroides); bDMARDS deben ser añadidos al methotrexato. No recomiendan un biológico por encima de otro., pero enfatiza que existe más experiencia con los inhibidores de TNF. En presencia de ciertas contraindicaciones, como historial de lymphoma, tuberculosis latente, vivir en áreas endémicas de tuberculosis, o historial previo de enfermedad demielinizante, rituximab podría ser considerado como la primera línea de biológicos. La monoterapia con biológicos en términos generales no es superior al uso de methotrexate.
10. Si hay falla a un bDMARD se puede considerar otros biológicos. Y si falla un anti TNF se puede considerar el uso de otro anti TNF.
11. Tofacitinab que es un agente químico puede ser considerado luego de que el tratamiento con biológicos falla.
12. Si un paciente está en remisión persistente luego de que los esteroides se han descontinuado, podemos considerar descontinuar el bDMARD si el paciente también está utilizando un cs DMARD.
13. En casos de remisión sostenida por un periodo prolongado de tiempo, la reducción cautelosa del cs DMARD se puede considerar luego de discutirlo entre el paciente y el reumatólogo.
14. Cuando hay que hacer ajustes en terapia, además de considerar los índices de actividad y si el objetivo ha sido alcanzado, se pueden considerar otros factores como progresión de daño estructural y comorbilidad asociada. Es decir tener un índice de actividad de enfermedad bajito y control de otras comorbilidades asociadas nos permitiría poder bajar o descontinuar terapias.
Las recomendaciones del EULAR comprende tres principios básicos y 14 recomendaciones en el manejo del paciente con AR. También se enfatiza que el objetivo del tratamiento (treat to target) es un indicie de actividad mínima, he aquí la importancia de hacer medidas de actividad de enfermedad en los pacientes con AR y que están en terapia medicamentosa. El grupo de trabajo que hizo las recomendaciones también establece que todos los agentes bilógicos (excepto anakinra) son igual de efectivos y seguros y se pueden usar como línea de terapia una vez el sDMARD falla. Es de suma importancia que el reumatólogo y el paciente tome un rol activo al decidir que medicamento es el que se va a utilizar.
