Mieloma múltiple, un peligro para el tejido

Agencia Latina de Noticias de Medicina y Salud Pública

Gina Paola Patiño Panesso. MD
Redacción Médica MSP

El Mieloma múltiple está dado por la proliferación de células B en la médula ósea, siendo la segunda neoplasia sanguínea maligna más frecuente y la primera neoplasia más común en presentar alteraciones óseas.

Teniendo en cuenta que la destrucción ósea es una de las principales presentaciones clínicas de la enfermedad, estando presente en la mayoría de los pacientes, y que la severidad de las alteraciones encontradas a nivel esquelético se asocia al pronóstico de la enfermedad y la carga de enfermedad, es importante no solo poder reconocerlas, sino entender su fisiopatología y así poder realizar modificaciones en el tratamiento.

A su vez, esta enfermedad neoplásica que caracteriza por la proliferación de células plasmáticas en la médula ósea, las cuales se encargan de la producción de inmunoglobulinas monoclonales. Clínicamente se presenta con una sintomatología variable, sin embargo, uno de sus principales hallazgos son las lesiones osteolíticas asociadas a dolor y limitación, que se denomina enfermedad ósea asociada a mieloma, la cual a su vez aumenta el riesgo de desarrollar otras enfermedades como osteoporosis (1), falla renal, hipercalcemia, anemia, disminución de gammaglobulinas en suero y por lo tanto, un aumento del riesgo de infecciones, como otras manifestaciones no óseas asociadas. 

Las manifestaciones óseas conllevan a una disminución de la calidad de vida de los pacientes afectados, así como un aumento de la morbilidad y la mortalidad (2). Esta carga de morbilidad ha llevado a un incremento en los estudios de su fisiopatología con el fin de mejorar el enfoque terapéutico y el desenlace clínico. En el presente artículo, se realiza una revisión de la literatura para identificar las nuevas herramientas que se pueden aplicar en cuanto al tratamiento con especial consideración de los desenlaces óseos y a su vez, de los nuevos retos que representa la enfermedad.  

Para poder hablar de la enfermedad ósea asociada a Mieloma múltiple resulta crucial entender primero la fisiopatología de la enfermedad, y esto no se logra sin antes hablar de la relación usual que tienen las células de regulación ósea, a saber, osteocitos, osteoclastos y osteoblastos. Estos tres tipos de células son muy importantes, el osteocito se encarga de regular tanto la resorción ósea realizada por los osteoclastos, como la producción ósea por parte de los osteoblastos, al ser la célula reguladora de la remodelación y es la que se encuentra en mayor proporción en el tejido óseo, en un 90% a 95%. (1)  Toda esta regulación se da por la producción de citocinas que activan diferentes rutas metabólicas, ya sea para la activación celular como para la diferenciación y maduración de los osteoclastos. Cuando la médula ósea es invadida por las células plasmáticas, la proporción de osteocitos se ve gravemente afectada, disminuyendo su función y a su vez perdiendo la homeostasis celular, adicional a esto las células plasmáticas infiltrantes aumentan la expresión de algunos ligandos que promueven la resorción ósea, causando así las lesiones osteclásticas clásicas, que se diferencian de las lesiones encontradas en otro tipo de neoplasias. (3). 

Los marcadores celulares incluyendo proteínas de membrana y factores de necrosis tumoral como el RANKL, o la osteoprotegerina respectivamente, han sido estudiados en los últimos años, lo que ha permitido que se pueda entender la fisiopatología de la enfermedad con mejor claridad y considerar mediciones serológicas para mejorar el rendimiento diagnóstico y a la vez poder realizar un tratamiento más dirigido. (2) 

Teniendo en cuenta que el tipo de lesiones líticas encontradas en pacientes con Mieloma múltiple son bastante características, es importante saber que pueden ser evaluadas por medio de diferentes medios imagenológicos que van a facilitar el diagnóstico de la enfermedad, y teniendo en cuenta que es uno de los principales hallazgos, es importante tener en cuenta las opciones tecnológicas disponibles como el uso de radiografías de cuerpo completo, o la tomografía de cuerpo completo. (4)

El enfoque terapéutico realizado se hace al entender que este no va a ser curativo, el objetivo principal es evitar la progresión de la enfermedad y las complicaciones presentadas, disminuyendo el dolor y el riesgo de fracturas patológicas. Uno de los agentes terapéuticos más utilizados son los bifosfonatos, una terapia que busca principalmente disminuir la resorción ósea. (5) Sin embargo, gracias a los nuevos estudios realizados se han podido implementar nuevas estrategias de investigación para el uso de diferentes medicamentos (2) para actuar a un nivel mucho más molecular, inhibiendo rutas metabólicas específicas, como el denosumab, y la anti DDK, que no sólo inhibirían la resorción ósea, sino que también potenciarían la función de los osteoblastos, mejorando así no sólo la calidad de vida del paciente sino también el pronóstico. 

Conclusiones:

La enfermedad ósea asociada a mieloma se presenta en la mayoría de pacientes que son diagnosticados con mieloma múltiple, afectando el pronóstico de la enfermedad, la calidad de vida, y la presentación de diferentes comorbilidades. El mayor conocimiento que hay acerca de la fisiopatología de la enfermedad nos lleva a cuestionarnos acerca del proceso diagnóstico y sobre todo, del manejo terapéutico que se ha manejado y que se podría implementar a futuro, además de las mejoras a los algoritmos de tratamiento al incluir más opciones en cuanto al blanco terapéutico de los medicamentos utilizados, sin olvidar que podría hacerlos más complejos y posiblemente más costosos.  

REFERENCIAS 

  • O’Donnell, E. K. & Raje, N. S. Myeloma bone disease: pathogenesis and treatment. Clin. Adv. Hematol. Oncol. 15, 285–295 (2017)
  • Bolzoni M, Toscani D, Storti P, Marchica V, Costa F, Giuliani N. Possible targets to treat myeloma-related osteoclastogenesis. Expert Review of Hematology. 2018;11(4):325-336.
  • Marino S, Roodman G. Multiple Myeloma and Bone: The Fatal Interaction. Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine. 2017;8(8):a031286
  • Hansford B, Silbermann R. Advanced Imaging of Multiple Myeloma Bone Disease. Frontiers in Endocrinology. 2018;9.
  • Ring E, Lawson M, Snowden J, Jolley I, Chantry A. New agents in the Treatment of Myeloma Bone Disease. Calcified Tissue International. 2017;102(2):196-209.

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