Manejo práctico de la hidradenitis supurativa
Resumen La Hidradenitis Supurativa (HS) es una condición que se caracteriza por la presencia de lesiones recurrentes dolorosas inflamatorias profundas de la piel (nódulos inflamatorios, abscesos y fístulas drenosas) que afectan con mayormente las áreas intertriginosas. Aunque la fisiopatología de las condiciones no se conoce completamente, la oclusión folicular y la posterior ruptura de la unidad pilosebáceo representan el evento principal que conduce a una severa y fuera de control respuesta inmunológica. La obesidad, el tabaquismo y la genética son algunos predisposiciones asociadas a la condición. El manejo de estos pacientes se ha basado en experiencias anecdóticas o personales debido a la falta de guías de tratamiento o estudios de control para esta enfermedad incurable. Adalimumab es el único medicamento aprobado por la FDA para la enfermedad y representa una nueva alternativa para el control de esta condición devastadora y debilitante.
Abstract Hidradenitis Suppurativa (HS) is a condition characterized by the presence of recurrent painful inflammatory deep skin lesions (inflammatory nodules, abscesses and draining fistulas) that affect with predilection the intertriginous areas. Though the pathophysiology of the conditions not fully understood, follicular occlusion and subsequent rupture of the pilo-sebaceous unit represent the primary event that leads to a severe, uncontrolled immunologic respond. Obesity, smoking and genetics are some of the predisposing factors associated to the condition. Management of these patients has been based on anecdotal or personal experiences due to the lack of treatment guidelines or control studies for this incurable condition. Adalimumab is the only FDA approved medication for the disease and represents a new alternative for the control of this devastating and debilitating condition.
Palabras claves:
(HS), fístulas drenosas, nódulos inflamatorios, unidad pilo-sebácea, respuesta inmunológica,
, comorbilidades
Keywords: Hidradenitis suppurativa (HS), draining fistulas, inflammatory nodules, pilo-sebaceous unit, immune respond, Adalumimab, comorbidities
“En alrededor del 40% de los casos se ha observado una predisposición genética familiar con un patrón que sugiere una herencia autosómica dominante con penetrancia incompleta”
Acné inversa y acné ectópica son algunos de los nombre que ha recibido la Hidradenitis supurativa, descrita y caracterizada por Vernulie en el 1854. Esta condición crónica y debilitante usualmente comienza en la adultez temprana y se caracteriza por la presencia de abscesos recurrentes, nódulos inflamatorios y fístulas drenosas.
Las lesiones se originan profundo en la dermis y con frecuencia están acompañadas por dolor intenso y secreciones purulentas de olor fétido. Afecta con predilección, pero no con exclusividad, el área genito-inguinal en las mujeres y ano-genital en los hombres, además de otras áreas intertriginosas como las axilas, los muslos, glúteos, área inframamaria y área perineal.1 Con frecuencia cicatriza con marcada fibrosis, contracturas, induración y/o tractos, drenando en forma crónica.
Aunque carecemos de buena data epidemiológica, se estima que la prevalencia de la condición es aproximadamente de 1% 5-8. Debido al carácter intermitente de la condición, este número pudiera variar si tomamos en consideración lo difícil que es para algunos pacientes obtener servicios médicos especializados temprano, variantes genéticas y el hecho de que la enfermedad pudiera ser confundida con otras condiciones, tales como: foliculitis, carbúnculos, abscesos, hongos profundos, acné conglobata y enfermedades venéreas.
La condición tiende a presentarse entre la segunda y tercera década. Aunque afecta con predilección a las mujeres (3:1) en los hombres la enfermedad tiende a presentarse con mayor severidad.2
El nombre de hidradenitis viene del griego Hydra = sudor y Adens = glándula. Inicialmente se pensó que la condición era un desorden primario de las glándulas sudoríparas, ya que la distribución anatómica de las lesiones ocurre en las áreas de las glándulas de sudor (apócrinas). Estudios histopatológicos posteriores demostraron que estas glándulas están afectadas, pero en forma secundaria. Similar al acné (acné inversa) hiperqueratinización y oclusión de la unidad pilo-sebácea es el primer evento asociado al desarrollo de hidradenitis supurativa.3 Subsecuentemente hay acumulación de debris, proliferación bacteriana y eventualmente ruptura del infundíbulo, desencadenando una respuesta inmunológica exagerada y descontrolada que está influenciada por factores genéticos, hormonales, inmunológicos, inflamatorios y estilos de vida.
En alrededor del 40% de los casos se ha observado una predisposición genética familiar con un patrón que sugiere una herencia autosómica dominante con penetrancia incompleta.4
Además, se han identificado mutaciones en múltiples cromosomas (el loci 3 de los cromosomas 1, 6, y 19,) aunque al presente no hay un gen específico asociado a la condición.5
Alteraciones en la estructura y función de la gama-secretasa se han descrito en varios miembros de una familia con HS. Esta es una proteína integral de la membrana celular la cual es responsable de regular la comunicación intercelular y la función de otras proteínas estructurales como Notch.6
La desregulación en la función del Notch patway ha resultado en la formación de quistes epidermales, aumento en queratinización folicular e hiperplasia epidermal entre otros. Estos son algunos cambios característicos observados en la patología de la condición. Finalmente, una función íntegra de Notch es esencial para regular la respuesta inmunológica mediada por linfocitos T y para suprimir la respuesta de citoquinas inflamatorias de los macrófagos.6,7
} Paciente con Hidradenitis Supurativa en la adultez temprana. Presencia de abscesos, nódulos inflamatorios y fístulas drenosas.[/caption]
Se ha reportado que hasta un 80% de los pacientes con HS presentan obesidad (índice de masa corpórea >25). Sea por factores mecánicos de fricción, tracción o compresión, la obesidad promueve irritación local, retención de sudor e hiperqueratinización folicular, que sumado al estado pro-inflamatorio observado en estos sujetos resulta en una mayor severidad de la condición. Reducir de peso se ha asociado a una mejoría parcial de la condición en algunos casos.2,6
El fumar ha sido otro factor directamente asociado al comienzo de la enfermedad y se ha descrito en hasta un 90% de los casos. Las toxinas del cigarrillo son responsables de promover el desarrollo de toxinas inflamatorias, estimular y mantener la quemotaxis de los neutrófilos y aumentar la virulencia de staph aureus, perpetuando así procesos inflamatorios. A pesar de estos hallazgos no se ha podido corroborar que parar de fumar tenga un impacto importante en el control de la enfermedad.5,6
Por otro lado, el rol hormonal es ambiguo. Aunque observamos que la enfermedad es extremadamente rara antes de la adolescencia, la incidencia disminuye con la edad, particularmente después de la menopausia en las mujeres. Al igual que en acné, los tratamientos hormonales con andrógenos empeoran la condición. Sin embargo, no se ha demostrado que el uso de medicamentos anti-andrógenos tenga un impacto significativo en la enfermedad. A tales efectos, necesitamos estudios adicionales para clarificar su función real.8
El hallazgo reciente de una función aberrante en el sistema inmunológico de estos pacientes continúa siendo un área de investigación que ha tenido y tendrá gran impacto en el manejo futuro de la condición.
Niveles elevados de citoquinas, promotoras de inflamación como: factor necrótico tumoral (TNF) alpha,1,9 interleuquinas 17A, 1B, 12 y 23, se han encontrado en concentraciones elevadas en las lesiones y el suero de pacientes con HS.1
Además, una expresión anormal de proteínas antibacterianas, factores quemotácticos para neutrófilos y sobreactivación de células del sistema innato y adaptativo (macrófagos, linfocitos T activados, mastocitos, etc.) promueven y perpetúan un estado inflamatorio severo.
Estudios clínicos de la condición revelaron que marcadores de inflamación como el CRP (c-reactive protein) está significativamente más elevado si lo comparamos con otras dolencias inflamatorias cutáneas, como la psoriasis. Este proceso inflamatorio crónico, severo y persistente finaliza con la destrucción de la unidad pilo-sebácea y, eventualmente, de otras estructuras anexales del área, resultando en procesos de cicatrización anormal con formación de abscesos y fístulas interconectadas recurrentes y marcada fibrosis.
En casos severos y persistentes se han descrito complicaciones como cicatrizaciones deformantes, limitación en el movimiento, linfedema de las extremidades y/o genital, fístulas en uretra, vejiga, recto o perineo y desarrollo de carcinoma escamoso.
Complicaciones psicosociales han sido identificadas que incluyen aislamiento social, depresión e ideas suicidas. Además, algunas de las comorbilidades asociadas a esta condición incluyen: dislipidemia, hipertensión, desórdenes psiquiátricos, enfermedades autoinmunes y síndrome metabólico.10,11
Los estudios clínicos han demostrado que hay un periodo de retraso de hasta 7 años desde que el paciente empieza con los primeros síntomas hasta que finalmente se logra un diagnóstico definitivo. No existen pruebas diagnósticas específicas.
Al presente, la clasificación de Hurley es la más utilizada para agrupar estos pacientes basado en la severidad de la enfermedad. Es una clasificación simple y rápida, pero no demuestra en realidad la extensión ni el impacto que puede tener la condición. Además es inefectiva para monitorear la respuesta terapéutica.
Han transcurrido más de 100 años desde que se describió por primera vez esta condición. Al presente, todavía carecemos de guías adecuadas para el manejo de esta enfermedad que causa una gran incapacidad y tiene un impacto detrimental en casos severos. Hasta el presente, el manejo ha estado basado en experiencias personales, reportes de pequeñas series o casos aislados.
A pesar de que hoy reconocemos que HS no es una condición infecciosa, el uso de antibióticos sistémicos y/o tópicos como terapia individual o en combinaciones por períodos variados de tiempo sigue siendo la primera línea de tratamiento para controlar o evitar exacerbaciones. El uso de esteroides intralesionales o sistémicos por periodos cortos de tiempo, ayudan a reducir el dolor y la inflamación.10
Otras modalidades terapéuticas como: retinoides, tratamientos hormonales, metrotexato, radioterapia, crioterapia, zinc y láser solo constan de reportes aislados con resultados no consistentes. 12
Finalmente, el manejo quirúrgico, que incluye desde incisión y drenaje, de-roofing, hasta excisiones localizadas o extensas del área afectada, aunque efectiva en algunos casos, no debería ser la meta en esta condición. Más allá del riesgo de infecciones, contractura y limitación en movimiento, la cirugía no detiene el progreso ni las recurrencias de la enfermedad.
Las lesiones se originan profundo en la dermis produciendo dolor intenso y secreciones purulentas de olor fétido. Afecta el área genito-inguinal en las mujeres y ano-genital en los hombres, además de otras áreas intertriginosas como las axilas, los muslos, glúteos, área inframamaria y área perineal.
En septiembre del 2015 Adalumimab (inhibidor del factor necrótico tumoral gama) se convierte en el primer y único tratamiento aprobado por FDA que consta con estudios clínicos controlados para el manejo de pacientes con Hidradenitis supurativa de moderado a severa.
Los estudios clínicos demostraron una mejoría promedio de un 50% en las primeras 12 semanas de tratamiento, con disminución en el número de lesiones y reducción en el dolor cuando se comparaba con placebo, con un excelente perfil de seguridad.
La HS es una condición olvidada por muchos, pobremente reconocida en estadios temprano por otros y huérfana de tratamientos adecuados por décadas. Sabemos que no existe una cura definitiva para la condición y aún quedan muchas interrogantes en su patofisiología. Los nuevos hallazgos inmunológicos, genéticos y terapéuticos ofrecen nuevas perspectivas y posibilidades en el manejo de estos pacientes, que en muchas ocasiones sufren en silencio por vergüenza, por falta de un diagnóstico adecuado o falta de un tratamiento efectivo.
Un diagnóstico temprano y un manejo agresivo interdisciplinario debería ser la meta para disminuir los síntomas y detener la progresión de esta condición física y psicológicamente incapacitante.13
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