Manejo del paciente con nefropatía diabética

Dra. Marielba Agosto Mújica, M.D. Endocrinología, Diabetes y Metabolismo Dra. Marielba Agosto Mújica, M.D. Endocrinología, Diabetes y Metabolismo

Diana Castañeda
Agencia Latina de Noticias de Medicina y Salud Pública

Actualmente, la diabetes es considerada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una epidemia en crecimiento, siendo la causa más común de fallo renal.

“La llamada nefropatía diabética es la afectación renal que ocurre por el daño provocado directamente por niveles altos de glucosa en sangre durante mucho tiempo. Lamentablemente esta condición afecta actualmente hasta un 50 % de los pacientes con diabetes debido a un pobre control. Es la complicación más común en el paciente diabético”, fue uno de los párrafos escritos por la Dra. Marielba Agosto Mújica, M.D. Endocrinología, Diabetes y Metabolismo, para la Revista Medicina y Salud Pública (MSP).

La galena también explicó que, para evitar la condición y retrasar su progresión es importante una intervención temprana en el manejo de la diabetes mediante un control glucémico adecuado.

Desarrollo de la nefropatía diabética

Padecer diabetes no es motivo para que ocurra daño al riñón, pero este va a ocurrir o está ocurriendo mientras los niveles de azúcar se encuentren elevados. La recomendación actual para prevenir las complicaciones por la hiperglucemia es mantener una hemoglobina glucosilada menor a 7% en el paciente no complicado o durante el inicio de la condición, lo cual se traduce en niveles de azúcar en ayuna en promedio de 70-130mg/dl y después de comer menores a 160mg/dl.

El cernimiento para la nefropatía diabética debe comenzar en el paciente diabético tipo 1 luego de cinco años de ser diagnosticado, y en el diabético tipo 2 al momento del diagnóstico. El mismo se realiza mediante la medición de albúmina en orina, ya que usualmente esta es la primera señal o primera etapa de nefropatía. Además, va a predecir el desarrollo de enfermedad crónica renal y la disminución gradual en la filtración glomerular. De igual manera se deben medir los niveles de creatinina en sangre. Ambas pruebas se recomiendan al menos anualmente y, de estar alteradas, confirmadas en un período de 6 meses, siempre considerando que otras causas de elevación de proteínas en orina pueden estar presentes, como infección, ejercicio extremo, alta presión, fallo cardíaco, entre otras.

El control glucémico es esencial para prevenir el inicio de las complicaciones de la diabetes y puede ser un gran reto hasta para el médico más experimentado. En el paciente que ya tiene enfermedad renal hay una limitación en los medicamentos que pueden ser utilizados de manera segura para el tratamiento, la medición de los niveles de azúcar en sangre puede ser más difícil, lo cual, entre otras cosas, añade complejidad al manejo.

El medicamento metformina es uno de los más comunes en el manejo de la diabetes tipo 2; de hecho, es el medicamento que debe ser recomendado y recetado como primera línea incluso de manera preventiva desde que el paciente es diagnosticado con prediabetes, ya que es amplia la data de disminución en la resistencia a insulina y en prevención de progresión de la condición. Muchos rumores y mitos erróneos mencionan que la metformina daña el riñón, lo cual es totalmente falso. Todo lo contrario, al mejorar el control glucémico se previene el desarrollo y la progresión de la nefropatía diabética. Al igual que muchos otros medicamentos como los antiinflamatorios y antibióticos, si ya el paciente tiene o desarrolla una afección renal, el medicamento debe ser ajustado, disminuir su dosis y hasta ser descontinuado en ocasiones para que el mismo no se acumule en el sistema debido a que se metaboliza por vía renal.

Esto no debe ser confundido y jamás debe ser traducido a que la metformina daña el riñón. No tendría jamás ningún sentido que utilizáramos como primera línea un medicamento que causara precisamente lo que queremos prevenir y este mensaje debe ser llevado a toda la población ya que es cada vez más común escuchar en nuestras prácticas: “me quitaron la metformina porque me dañó el riñón”.

Entre los medicamentos seguros para tratar al paciente diabético con nefropatía diabética se encuentran los inhibidores de DDP-4, algunos requieren ajustes de dosis, las insulinas análogas por su función más fisiológica son preferidas, la mayoría de las sulfonilureas no se recomiendan debido a un riesgo aumentado de hipoglucemias bajo una filtración glomerular debajo de 30ml/min. Tenemos disponibilidad con data de seguridad en valores bajos de filtración glomerular de los análogos de GLP-1 con precaución menos de 30ml/min. Data muy interesante y prometedora está surgiendo de los inhibidores del receptor SGLT-2 con respecto a la prevención de la progresión de la enfermedad renal, pero actualmente la recomendación de su uso es sobre 45ml/min y 60ml/min de filtración glomerular.

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