Manejo de hiperlipidemia en el paciente diabético

Es notoria la evolución del manejo de hiperlipidemia en pacientes diabéticos como en otras poblaciones de alto riesgo cardiovascular Aproximadamente el 70% de los pacientes diabéticos sufren también de obesidad, hipertensión e hiperlipidemia

Agencia Latina de Noticias de Medicina y Salud Pública

La enfermedad cardiovascular es más común en los pacientes diabéticosLas estadísticas de Estados Unidos estiman que la enfermedad cardiovascular y cerebrovascular es de 2 a 4 veces más común en pacientes adultos diabéticos. Las asociaciones dedicadas al estudio y comprensión de la diabetes consideran que la diabetes tipo 2 es parte de un síndrome cardiometabólico, debido a que aproximadamente el 70% de los pacientes diabéticos sufren también de obesidad, hipertensión e hiperlipidemia. Por estas razones la diabetes siempre se debe asumir y manejar como  un síndrome cardiometabólico.

Dislipidemia común en pacientes diabéticos

La dislipidemia más frecuente con la diabetes es la combinación de un alto nivel de triglicéridos y uno bajo de colesterol bueno o de alta densidad (HDL). El colesterol de baja densidad o malo (LDL) puede encontrarse normal o alto y se caracteriza por ser una molécula más pequeña, que es -a su vez- más aterogénica. Esta enfermedad no presenta síntomas, su diagnóstico se realiza a través de la prueba del perfil lipídico.  L a edad, sexo, antecedentes familiares y el estilo de vida pueden afectar el nivel de los lípidos, así como el aumento de glucosa en la sangre.

En un artículo publicado en la versión impresa de la Revista Medicina y Salud Pública (MSP) se analizaron varios estudios aleatorios controlados que demostraron que la reducción de niveles de lípidos, concretamente la lipoproteína de densidad baja o LDL-C, disminuye estadísticamente los eventos y mortalidad cardiovascular en las poblaciones con alto riesgo de estos, en especial los diabéticos. Según el artículo “la información más contundente es con el uso de inhibidores de reductasa HMGCoA o estatinas. Estas han evidenciado que, en pacientes con enfermedad aterosclerótica documentada o de mayor riesgo como los diabéticos, son de beneficio cardiovascular, independientemente del nivel de LDL-C de base (alto, bajo o normal)”.

Los resultados de estos estudios llevaron al desarrollo y actualización de guías terapéuticas para el manejo de las hiperlipidemias en diabéticos.

El tratamiento de dislipidemia

El propósito de estas guías es disminuir el nivel de colesterol aterogénico y reducir los eventos cardiovasculares, con el objetivo de que exista correspondencia entre profesionales y pacientes se enfatiza en la última actualización de dichas guías.

Las guías se han encaminado a recomendar cierta intensidad de dosis de estatina, dependiendo del riesgo del paciente, manteniendo el uso de parámetros numéricos antes llamados metas, esto dados los resultados de los estudios recientes en los que se muestran pacientes con enfermedad aterosclerótica cardiovascular documentada ya tratados con terapia de estatina a dosis máximas toleradas y, que no han obtenido un nivel de LDL-C o nonHDL-C óptimo ( < 70 mg/dL y < 100 mg/dL respectivamente.

Las terapias utilizadas en estos ensayos clínicos son el inhibidor de absorción intestinal de colesterol, ezetimibe y los inhibidores de la enzima PCSK9.

Un estudio llamado IMPROVE IT con ezetimibe demostró una reducción del 7% en eventos cardiovasculares usando ezetimibe, añadido a terapia con estatina de intensidad moderada (simvastatina 20 mg).

Por su parte los estudios FOURIER y ODYSSEY OUTCOMES, con evolocumab y alirocumab respectivamente, demostraron que dichos inhibidores de PCSK9 disminuyen a más del 50% el LDL-C y, a su vez, obtuvieron un 15% de reducción en eventos mayores cardiovasculares. En los tres estudios los pacientes diabéticos mostraron un beneficio superior comparado a los no diabéticos.

En el caso de pacientes con hiperlipidemia primaria no familiar y eventos cardiovasculares reducidos fue aprobado evolocumab y se prevé presentar el alirocumab próximamente para que sea aprobado dados sus resultados positivos para reducir eventos cardiovasculares.

Los pacientes diabéticos se caracterizan por tener alta incidencia de polifarmacia, por tanto, poseen riesgo de efectos secundarios por estatinas, mayormente relacionados a síntomas músculo-esqueletales. En este caso el uso de estas terapias -que no son estatinas- son las mejores opciones para estos pacientes intolerantes a estas drogas o con tolerancia a una intensidad de estatina inferior a lo que necesitan, ayudando a obtener niveles recomendados de LDL-C. Para mejorar el acceso a los inhibidores de PCSK9, recientemente hubo una reducción significativa en el costo de evolocumab y se espera que ocurra lo mismo con alirocumab.

Conclusiones

Es notoria la evolución del manejo de hiperlipidemia en pacientes diabéticos como en otras poblaciones de alto riesgo cardiovascular.

-La prevención primaria  se basa en el uso de estatinas principalmente de intensidad moderada y con mayor presencia en pacientes diabéticos sobre los 40 años de edad, independientemente del nivel de base de colesterol.

-La prevención secundaria está aprobada en pacientes diabéticos desde edades más tempranas y se recomienda una agresividad mayor en la intensidad de la estatina a usar con el propósito de obtener niveles mucho más bajos de lo antes recomendado y disminuir eventos cardiovasculares y mortalidad.

-En varios casos es posible  que exista la necesidad de terapias adicionales a estatinas, que logren obtener valores óptimos de colesterol con apoyo de la información clínica para reducir eventos cardiovasculares.

-El paciente diabético siempre está en riesgo cardiovascular, por esta razón se debe controlar su colesterol, optimizar los niveles de presión sanguínea, reducir el peso corporal, promover una dieta saludable, aumentar la actividad física, mejorar el control glucémico y educar sobre la condición y su seguimiento.

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