Exitosa cirugía a paciente renal con obstrucción en la vena cava

Un paciente de 34 años con historial de síndrome de Alport y fallo renal terminal acudió a una sala de emergencias para solicitar atención médica debido a la dificultad respiratoria o disnea aguda que sufría hacía cuatro días.

Tras ser evaluado por los médicos, se concluyó que había desarrollado una oclusión de la vena cava superior (SVC), efusión pleural y pericárdica quilosa, debido a la oclusión y posterior dilatación de la vena ácigos que pinchó el ducto torácico.

A través de una radiografía de pecho, se encontró una gran efusión pleural derecha y el corazón agrandado. Un ecocardiograma reveló, además, un gran derrame pericárdico.

El paciente fue conducido a sala de operaciones, donde se le insertó un tubo de toracotomía derecha y se creó una ventana pericárdica. Se encontró que el líquido de ambas cavidades era quiloso.

Tras ser estabilizado, el paciente fue enviado a la unidad de cuidados intensivos. A pesar de que se le administró dieta baja en grasa, no disminuyó el líquido quiloso en el drenaje. Se le continuó la hemodiálisis sin complicación alguna.  

Una tomografía del pecho sin y con contraste, reveló que la vena ácigos estaba dilatada y la SVC, ocluída.

En una intervención inicial, un radiólogo intervencionista realizó una venografía de la SVC. El acceso se hizo a través de un abordaje percutáneo de la fístula arteriovenosa radio-cefálica (AVF) del brazo izquierdo del paciente. Se observó el cierre total de la SVC con continuación de flujo a través de la vena ácigos dilatada, con flujo a través de varias colaterales y tributarias a la vena cava inferio, venas para vertebrales y algunas a las venas hepáticas, y de allí, a la aurícula derecha.

Las tentativas de atravesar la obstrucción fueron un fracaso en ese momento, así que el procedimiento fue abandonado. Se presumió que la dilatada ácigos estaba afectando el conducto linfático por compresión externa y que esa era la razón de las efusiones.

Aún días después, la efusión quilosa no había mejorado, por lo que se solicitó una segunda opinión médica al cardiólogo intervencional Edwin Rodríguez Cruz y fue transferido a otra institución.

Una evaluación inicial mostró a un hombre obeso con dos tubos de tórax en el lugar pleural y pericárdico, que no presentaba dificultad respiratoria y era capaz de hablar en oraciones completas. El paciente desarrolló efusiones quilosas pleural y pericárdica. Tenía la vena cava superior totalmente ocluida, con flujo hacia la vena ácigos que se encontraba severamente dilatada, explicó el cirujano, quien determinó realizar una segunda intervención al paciente, adicional a la cual había sido objeto anteriormente.

“Inicialmente se pensó en ligar el ducto linfático por una toracotomía. Sin embargo, debido a la dilatación de la vena ácigos, se consideró que era un procedimiento de alto riesgo para el paciente. Por lo tanto, se abrió la vena cava superior de manera percutánea y se colocó una malla intravascular cubierta. Luego, el paciente no necesitó ninguna otra intervención”, explicó Rodríguez Cruz, quien junto a un equipo de médicos, como Elizardo Matos y Eduardo Díaz, llevó a cabo el procedimiento.    

En sala de operaciones, tuvieron accesos percutáneos venosos a la AVF izquierda con un catéter 4Fr, y en la vena femoral derecha, con un catéter 6Fr. Valiéndose de un catéter multipropósito 4Fr y un alambre hidrofólico.035”, venogramas por inyección a mano de una mezcla 5 ml de contraste

con 5 ml de solución salina normal 0.9%, se realizaron en la zona de la vena subclavia derecha, yugular interna derecha y SVC para evaluar la anatomía.

También evaluaron el acceso venoso femoral derecho. Encontraron que las venas derechas yugulares y subclavia derecha estaban ocluidas.  

Los catéteres fueron intercambiados por dos catéteres ‘Pig Tail’ 4Fr. Uno fue colocado en la SVC. El otro, en el atrio derecho. Se obtuvo un tercer acceso en la vena yugular interna izquierda con un catéter 7Fr para conseguir una mejor maniobrabilidad de los catéteres a utilizar, indicó el cirujano.

“Después, se intentó cruzar la obstrucción de la yugular izquierda con diferentes cables con su extremo rígido, doblado después, conforme a nuestra necesidad. Algunos catéteres fueron utilizados para intentar cruzar la obstrucción desde en atrio derecho, pero sin éxito “, detalló el cirujano, quien dijo que después de varios cambios de estrategias en cuanto a la manera de tratar de acceder la SVC, decidieron usar una aguja transeptual.

La obstrucción fue predilatada con un balón pequeño de alta presión. Luego se implantó unamalla intravascular cubierta , y dilatada a 10mm. “Hubo excelente flujo desde la parte superior del cuerpo a través de la malla de la SVC hacia el atrio derecho”, celebró el médico.

Rodríguez Cruz mencionó que las efusiones quilosas son un hallazgo raro que podrían presnetarse debido a trauma, neoplasia y con síndrome de vena cava superior. “En nuestro caso, el paciente tenía una SVC ocluida; sin embargo, hubo flujo vía la vena ácigos (que estaba) severamente dilatada. Por lo tanto, la posibilidad de presión venosa elevada que podría causar derrame, fue descartada ya que había excelente flujo a través de ella”.

Trajo a colación, además, que “el procedimiento de apertura de la SVC crónicamente ocluida se considera entre muchos practicantes, un procedimiento de riesgo muy alto y que muchos no intentarían, y que en este paciente se completó con éxito. (Pero) lo que queremos compartir nuestra experiencia, en cuanto a que no se necesitó la ligadura del conducto torácico por cirugía para abrir la AVC”.      

El objetivo inicial de la apertura de la SVC era limitar el flujo a través de la cena ácigos. De esta manera, tendría que disminuir en diámetro y permitir que el conducto torácico se ligara a través de una toracotomía con menos riesgos. Sin embargo, el inesperado resultado de la disminución del diámetro de la vena ácigos y consecuente desaparición de la efusión quilosa fue un resultado positivo, expuso el subespecialista.

El paciente está en buenas condiciones, en espera de un trasplante renal, indicó el médico.

 

 

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