Diabetes mellitus: Enfermedad cardio metabólica

Jorge De Jesús, MD, FACE Endocrinólogo, Ex Presidente, S.P.E.D.
Revista Medicina y Salud Publica

Resumen:
La diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva. Antes de que se manifieste la hiperglucemia que caracteriza la enfermedad; hay un periodo de pre-diabetes en donde el proceso arteriosclerótico del individuo ha progresado.
El control de glucosa ayuda a evitar complicaciones como la retinopatía y la nefropatía. Pero necesitamos mucho más: controlar la presión, el colesterol y los triglicéridos para evitar complicaciones cardíacas y la reducción en el progreso de la arteriosclerosis.

Siempre al tratar al paciente diabético hay que individualizar y considerar -además de los cambios en el estilo de vida- el nivel de elevación de la hemoglobina glucosilada, ya que esto determina si se debe utilizar monoterapia, terapia combinada o iniciar insulina, según sea el caso.

Es evidente la importancia del tratamiento individualizado ya que a pesar de demostrar reducciόn de eventos cardiosculares; muerte cardiovascular; hospitalizaciones p or f allo c ardiaco; r egresión d e albuminuria; disminuciόn en el progreso de proteinuria; hubo un aumento en amputaciones de extremidades inferiores y dedos de los pies. Principalmente en pacientes que habian tenido ya amputaciones previas, neuropatía periférica y enfermedad periferovascular significativa. La Adminstracion de Drogas y Alimentos (FDA) añade esta precauciόn en la hoja de empaque del producto.

“La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad de alta prevalencia en Puerto Rico; estadísticamente, es la tercera causa de muerte siendo el caso que la mayoría de personas con diabetes mueren de infarto cardíaco ˮ

Solemos asociar a la diabetes con la glucosa y su diagnóstico lo hacemos determinando niveles de glucosa en sangre (glucosa en ayunas mayor a 126 mg/dl, o una hemoglobina glucosilada sobre 6.5 %, o niveles de glucosa sobre 200 mg/dl con síntomas típicos de la enfermedad). Sin embargo, la diabetes es una enfermedad mucho más compleja ya que, además de alterarse el metabolismo de la glucosa lo está también el de las grasas y las proteínas. Se trata de una enfermedad inflamatoria que acelera la arteriosclerosis, lo que altera la función principal de los vasos sanguíneos y capilares, que es llevar oxígeno a nuestros órganos y tejidos.

La diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva. Antes de que se manifieste la hiperglucemia que caracteriza la enfermedad; hay un periodo de pre-diabetes en donde el proceso arteriosclerótico del individuo ha progresado. Se han hecho estudios en donde se hacen relaciones entre la perdida de adiponectina (adipocina producida por el adipocito) que es protectora al sistema vascular. En esta figura se puede apreciar (teñido en rojo); como al perderse la adiponectina a través del glomérulo (adiponecturia) se va engrosando las paredes de la íntima de la carótida (intima -media thickness) El paciente diabético tiene más riesgo de desarrollar fallo cardiaco al igual que el paciente de fallo cardiaco tiene mayor riesgo de desarrollar diabetes.

Evaluación y tratamiento

El enfoque del tratamiento debe dirigirse a minimizar el impacto de esta condición en las complicaciones:

  • Manteniendo unos niveles de glucosa adecuados.
  • Controlando el nivel de colesterol de triglicéridos.
  • La presión sanguínea debe estar en un nivel óptimo.
  • La reducción de la grasa corporal (en especial la grasa intraabdominal) es de suma importancia, ya que, diabetes tipo 2 aumenta en los obesos. Debemos medir la cintura: más de 35 pulgadas en mujeres y de 40 pulgadas en hombres es una mala señal para la salud cardiovascular. Un buen ensayo de prevención se basa en llevar una dieta apropiada y aumentar el gasto de calorías con ejercicio regular.

El control de glucosa ayuda a evitar complicaciones como la retinopatía y la nefropatía. Pero necesitamos mucho más: controlar la presión, el colesterol y los triglicéridos para evitar complicaciones cardiacas y la reducción en el progreso de la a rteriosclerosis (que se asocia a problemas circulatorios e infartos cardíacos y cerebrales).

El tratamiento debe ser individualizado -pues no se puede dar a todos las mismas recomendaciones- y es importante mantener comunicación con todos los especialistas que estén trabajando en un caso. Se deben hacer evaluaciones periódicas sobre niveles de glucosa, hemoglobina glucosilada, colesterol y control de la presión sanguínea, así como consultar a un oftalmólogo para que evalúe la retina del paciente en adición a la detección de glaucoma.

Es importante seleccionar tratamientos seguros y efectivos. La FDA evalúa que se hagan estudios sobre los distintos medicamentos para el control de la glucosa y que, a su vez, prueben su seguridad cardiovascular. Esto es una herramienta útil para el médico, al seleccionar aquellos medicamentos que sean efectivos controlando la glucosa pero que no causen problemas cardiovasculares.

El paciente, que es el centro en todo este complicado esquema de tratamiento, debe participar activamente del proceso y, en esto, la educación es fundamental. Así, estará más dispuesto a cooperar para lograr el éxito que queremos en las metas para el tratamiento.

La metformina es la piedra angular en el tratamiento de diabetes tipo 2. No es nefrotóxica pero no debe utilizarse si la depuración de creatinina es menor de 30 ml/min, pudiendo hacerse ajustes de dosificación siguiendo las últimas guías publicadas por la FDA.
Siempre al tratar al paciente diabético hay que individualizar y considerar -además de los cambios en
el estilo de vida- el nivel de elevación de la hemoglobina glucosilada, ya que esto va a determinar si vamos a utilizar monoterapia, terapia combinada o iniciar insulina, según sea el caso.

En caso de que la metformina no sea útil en el paciente a tratar tenemos disponibles otros agentes como los agonistas de GLP-1, los inhibidores de DPP4 o los inhibidores del transporte tubular de glucosa/sodio a nivel del túbulo renal (SGLT-2).

Con estos agentes hay que considerar la función renal del paciente para los ajustes en su dosificación:

Cuando el paciente requiere terapia combinada y no desea utilizar los agonistas de GLP-1 (ya que son agentes inyectables) podemos utilizar (entre otros)un inhibidor de DPP4 (sitagliptina, alogliptina, saxagliptina, linagliptina  (esta última no requiere ajuste por función renal-). Estos agentes son de efectividad similar y en los estudios de eventos cardiovasculares hubo un señalamiento de aumento de hospitalizaciones por falloscardiaco, en saxagliptina y alogliptina; por lo que, en abril de 2016 la FDA modificó la hoja de empaque de estos fármacos (saxagliptina y alogliptina) para añadir una a dvertencia d e e stos r iesgos ( aumento d e f allo cardíaco de 2.8% y 3.3% en grupo placebo a 3.5% y 3.9% en grupo medicado, respectivamente).

Los inhibidores de SGLT-2

Los inhibidores del transporte tubular de glucosa (SGLT-2) disminuyeron el riego de fallo cardíaco y de hospitalizaciones por fallo cardíaco, así como de muerte cardiovascular. Este no fue el caso con los agonistas de GLP-1, a pesar del beneficio demostrado en reducción de eventos cardiovasculares con liraglutide y semaglutide.
Liraglutide no demostró beneficio en fallo congestivo tal como se vio en los inhibidores de SGLT-2.

El estudio CANVAS – CANVAS-R para evaluar canaglifozin confirma la importancia del tratamiento individualizado, ya que a pesar de demostrar reducciόn de eventos cardiosculares; muerte cardiovascular; hospitalizaciones por fallo cardíaco; regresión de albuminuria; disminuciόn en el progreso de proteinuria; hubo un aumento en amputaciones de extremidades inferiores y dedos de los pies. Principalmente en pacientes que habian tenido ya amputaciones previas, neuropatía periférica y enfermedad periferovascular significativa. La Adminstracion de Drogas y Alimentos (FDA) añade esta precauciόn en la hoja de empaque del producto.

Agonistas de GLP-1

De acuerdo con el estudio LEADER, para evaluar Liraglutide y eventos cardiovasculares, se determinó beneficio en eventos cardiovasculares pero no en fallo cardíaco.

Otros estudios

Se están realizando otros estudios para evaluar los efectos sobre la función renal (CREDENCE: para canaglif lozin; DAPA-R: para dapaglif lozin y BI/ Lilly para empagliflozin) y esperamos ansiosos estos resultados.

Comentario

El futuro nos depara interesantes oportunidades para tratar al paciente con diabetes tipo 2. Es importante que demos atención a las señales de fallo cardíaco y de enfermedad periferovascular y que utilicemos agentes que no estén asociados con aumento de peso -de ser posible- y evitemos la hipoglucemia en la búsqueda del buen control glucémico.

La diabetes no es solo un problema de la glucosa, es una enfermedad cardio metabólica en que la principal causa de muerte es cardiovascular. Muchos de los pacientes en diálisis son diabéticos. Además, todo lo que podamos hacer para prevenir la diabetes será en beneficio de nuestra población.

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