Decisiones del Congreso norteamericano adversas a la salud

El Congreso norteamericano ha tomado decisiones adversas a la salud de los norteamericanos y de los puertorriqueños. Por ejemplo en el caso Pegram v Herdrich del año 2000.   Este es un caso muy poco conocido y que no ha recibido la divulgación de los medios noticiosos ni de los analistas de los servicios de salud.  Se trata de la paciente Cynthia Herdrich que se  presentó con dolor abdominal.  Un estudio de sonografía abdominal fue negado por el médico del HMO.  La paciente tuvo una perforación del apéndice y estuvo muy grave.  Recobró y demandó a la doctora y al HMO.  El Tribunal Supremo de Estados Unidos en una decisión unánime, per curiam,  de nueve a cero dictaminada por el Juez David Souter  falló en contra de la paciente.  El  Tribunal Supremo Federal indicó que el racionamiento va a la médula de cualquier esquema de HMO. Las compañías de seguro de salud estaban a riesgo económico en la prestación de los servicios médicos. Cuando el Congreso norteamericano promovió la creación de los HMO’s en el 1973 endosó el incentivo de lucro para las compañías de servicios de salud al racionar los servicios de salud.  El gobierno federal en efecto no se atrevía a racionar o reducir los servicios médicos, pues eso es anti-político, anti-votos y anti-reelección.  Prefieren y delegan en los planes médicos el racionamiento de los servicios médicos.  Esa acción del Congreso norteamericano es legal, pero es inmoral y denota cobardía de parte del gobierno federal en manejar y proveerle de forma justa y razonable los servicios médicos a la población de escasos recursos económicos.  La decisión del Tribunal Federal ha sido catalogada como un ejercicio de honestidad moral.

Pero la corte federal creó la puerta para retar las leyes estatales aplicables a los métodos de manejo de la utilización por parte de los planes médicos. Si los médicos realizan funciones híbridas, clínicas y administrativas, no se pueden amparar en la ley ERISA y los administradores del plan que hacen decisiones de racionamiento a la distancia del paciente estarían sujetos a demandas médico legales en los estados.

La Asociación Médica Americana se colocó de parte de la industria de manejo dirigido para proteger de litigios federales a los planes cuyos dueños eran médicos.  De forma que tenemos un enemigo y un traidor.  La corte federal no distinguió entre las decisiones hechas por los médicos practicantes y las decisiones clínicas híbridas y las decisiones de elegibilidad hechas por los evaluadores de utilización remotos de la cama del enfermo.  Los pacientes que colocan toda su fe y lealtad en sus médicos se corren el riesgo de ser traicionados por su médico primario.

Los jueces del Tribunal Supremo de Estados Unidos decidieron bruscamente y sin delicadeza que los HMO’s controlan costos por medio del racionamiento y que el Congreso norteamericano lo aprobó cuando se creó en el 1973 la Ley de HMO’s. La intención del legislador fue racionar los servicios médicos.  Los médicos que trabajan mezquinamente a sueldo, llevan dos sombreros—como médicos que hacen decisiones de cubierta clínica y decisiones como el médico del paciente.  Ese comportamiento es inmoral!!

El Plan Medicare comenzó por ley el 30 de julio de 1965.  El paciente paga una prima para obtener cubierta hospitalaria (Parte A) y por servicios médicos (Parte B).  Se conoce como Medicare Tradicional, ya que en el 1997 al pasarse la Ley de Presupuesto Balanceado se permitió la opción Parte C (Medicare + Choice) que permitía obtener cubierta utilizando un plan de salud privado.  En el 2003 se pasó la Ley Medicamentos, Modernización y Mejoría, que incluyó los medicamentos (Part D) y se designó como Medicare Advantage.  

El Medicare clásico no está regido por las reglas de manejo dirigido. Al crearse los Medicare Advantage, el gobierno federal (Medicare) negocia con las compañías aseguradoras para que administren el plan.  Las compañías de Medicare Advantage racionan los servicios para obtener mayores ganancias.  Con el manejo dirigido las compañías de Medicare Advantage manejan el costo del cuidado médico, la calidad de los servicios y el acceso al tratamiento médico al reducir las redes de médicos.  Las organizaciones de manejo dirigido logran esto al obtener descuentos de médicos y hospitales, credencialización de los profesionales y hospitales y controlando el acceso del paciente a servicios costosos utilizando al médico primario como agente controlador (gatekeeper).  Las organizaciones que más agresivamente controlan los costos se llaman HMO’s (Health Maintenance Organizations). Esas organizaciones ejercen un control absoluto de los costos y utilizan a sus propios médicos y hospitales.  En otros hospitales utilizan a los médicos hospitalistas.  El concepto de hospitalistas comenzó en Estados Unidos a mediados de la década de 1990. Eran médicos empleados del hospital.  Su función era la de agilizar la estadía del paciente en el hospital, que se realizaran los laboratorios a tiempo, que los estudios radiológicos se hicieran y se interpretaran lo más rápido posible y que los consultores vieran al paciente dentro de las primeras 24 horas de la notificación de la consulta.  En Puerto Rico el concepto de hospitalista se alteró, se prostituyó. El hospitalista en nuestro país es un empleado del plan médico.  Su función es evaluar a los pacientes en la Sala de Emergencia y tratar de admitir el menor número de pacientes para ahorrarle dinero al plan de Manejo Dirigido. Al finalizar el año se distribuyen esos ahorros entre los médicos y el plan de Manejo Dirigido.  Eso en mi diccionario es antiético e inmoral.

El Congreso norteamericano ha traicionado a los pacientes en dos ocasiones: al crear las leyes de HMO’s en el 1973 y al crear Medicare Advantage.  Se delegó en ambos casos en las compañías aseguradoras con fines de lucro para que racionaran los servicios médicos, de forma que sus ganancias resultan excesivas y en mayor rendimiento económico para los accionistas de esas compañías.  Otro ejemplo de un capitalismo atropellante y deshumanizante. Ese es el Congreso de Estados Unidos actuando en contra de los pacientes norteamericanos y  puertorriqueños. Ese es el país supuestamente más democrático del mundo, pero que a su vez ejerce un capitalismo atropellante hacia sus ciudadanos.  Los políticos nunca racionan los servicios abiertamente. El Congreso usa los HMO’s como escudo o ejecutor (hatchet man) del paciente.  El Congreso norteamericano no se atreve a racionar y delega en los planes de Manejo Dirigido para que realicen ese trabajo infame.

Ese es el mismo Congreso que aprobó  la ley para crear la Junta de Control Fiscal, pero sin compromiso alguno de rescatarnos económicamente como han rescatado en el pasado a otros países.

Enrique Vázquez Quintana, MD

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