Departamento de Obstetricia y Ginecología, Escuela de Medicina UPR
Resumen
El cuidado prenatal ha impactado favorablemente la salud de mujeres embarazadas y sus infantes. El objetivo del cuidado prenatal es lograr el nacimiento de un bebé saludable con riesgo mínimo para la madre. El modelo tradicional incluye diversas visitas y evaluaciones a nivel individual. Hay un nuevo modelo de servicios de cuidado prenatal grupal que ha demostrado reducir los nacimientos prematuros y mejorar la satisfacción de las pacientes. Este modelo Transformación Prenatal se está ofreciendo en Puerto Rico en el Hospital Universitario. En este artículo se describen las pruebas de rutina que se deben realizar durante el embarazo y se dan algunas recomendaciones para el tiempo de embarazo.
Abstract
Prenatal care has impacted the health of pregnant women and their infants. The goal of prenatal care is to achieve the birth of a healthy baby with minimal risk to the mother. The traditional model includes everal visits and evaluations individually. There is a new service model of group prenatal care that has been shown to reduce premature births and improve patient satisfaction. The Transformation Prenatal model is being offered in Puerto Rico at Hospital Universitario. This article describes the routine tests that should be performed during pregnancy and it gives some recommendations for the time of pregnancy.
Palabras claves
embarazo, cuidado prenatal, cuidado prenatal grupal
Keywords
pregnancy, prenatal care, group prenatal care
Durante las últimas décadas se ha demostrado que el cuidado prenatal (durante el embarazo) ha contribuido a reducir las tasas de mortalidad tanto en madres como en infantes. El objetivo del cuidado prenatal es lograr el nacimiento de un bebé saludable con riesgo mínimo para la madre. Luego de una evaluación inicial completa, se mantienen evaluaciones continuas de la salud de ambos, se trata de identificar o prevenir posibles complicaciones y se atienden problemas para evitar o reducir la morbilidad (1-3).
El cuidado prenatal tiene varios elementos que incluyen educación y orientación sobre formas de mantener u optimizar la salud de la madre incluyendo nutrición, ejercicios, estilos de vida, exposición a sustancias que puedan afectar al feto como alcohol. También se incluyen diversas evaluaciones para detectar anormalidades congénitas, evaluar crecimiento fetal y determinar condiciones de salud a través de pruebas de laboratorio. Un tercer componente es el tratamiento de diversas condiciones médicas que se identifican para optimizar la salud de la diada madre-infante.
Hay estudios sofisticados que se hacen en tiempos específicos del embarazo (ejemplo: sonograma para determinar las fechas). Y hay pruebas sencillas de seguimiento que se hacen en cada visita e incluyen el tomar la presión arterial, medir los latidos cardiacos fetales, medir el crecimiento del útero, evaluar la presentación fetal, y pruebas de orina. Estas evaluaciones sencillas han demostrado el potencial de identificar la mitad de las anormalidades de crecimiento fetal, prevenir el 70% de las complicaciones de eclampsia (al identificar la condición de pre-eclampsia) e identificar 80% de las presentaciones de nalgas con el fin de ofrecer una versión externa para evitar una cesárea.
Las metas del cuidado prenatal son:
Tradicionalmente el cuidado prenatal consta de alrededor de 10-12 visitas en donde la mujer embarazada recibe atención individualizada dependiendo de su condición de salud. En la mayoría de los escenarios la mujer recibe la atención acompañada de su compañero o persona significativa y en muchas instituciones esta persona está presente durante el proceso de parto y alumbramiento como persona de apoyo y para compartir la alegría de un evento tan especial. Durante ese tiempo se desarrolla una relación especial entre la paciente y su proveedor de salud que en Puerto Rico es principalmente un Obstetra Ginecólogo.
Modelos innovadores de ofrecer cuidado prenatal
Recientemente se ha demostrado que hay otros modelos de cuidado prenatal que reducen el riesgo de complicaciones como parto prematuro. El cuidado prenatal se puede ofrecer en grupo y esto ha demostrado mayor satisfacción con el servicio, reducción en tasa de partos prematuros y aumento en la proporción de madres que deciden lactar a sus bebes (4-6).
El reducir la tasa de partos prematuros en Puerto Rico significaría no solo un ahorro sustancial en los gastos médicos de niños que nacen de bajo peso, sino que implica mejor sobrevida y calidad de vida para estos infantes y sus familias.
El proyecto Transformación Prenatal (TP) se comenzó a implementar en agosto de 2013 como una fase inicial que pretende eventualmente transformar el servicio y ofrecerlo universalmente a todas las embarazadas en el Hospital Universitario. El modelo de TP sigue un modelo establecido en Estados Unidos conocido en inglés como “Centering Pregnancy”. Se integran 3 componentes: evaluación de salud, educación y apoyo, en un modelo de servicio dentro de un marco grupal.
Ocho a doce (8-12) mujeres con edad gestacional similar se reúnen en grupo y participan de discusión facilitada, para aprender estrategias de cuidado y desarrollar una red de apoyo con las otras participantes del grupo. Las mujeres vienen acompañadas de su compañero o persona significativa que participa de todas las sesiones. De esta manera aprende y apoya el cuidado y el proceso.
Cada grupo de embarazadas se reúne un total de 10 sesiones durante el embarazo y postparto. Un proveedor de salud presente en el grupo completa las evaluaciones de salud rutinarias. Las sesiones de grupo duran de 90 a 120 minutos que es más tiempo de lo dedicado a visitas individuales. El modelo promueve el apoderamiento en salud individual y el desarrollo de comunidad. Se promueve un ambiente para el aprendizaje que no se puede hacer en cuidado individual. El compartir las experiencias del embarazo ayuda a las pacientes a entender situaciones que pueden ser comunes.
Cuando el grupo hace el “círculo” se facilita la discusión del tema de salud asignado y se comparten experiencias y conocimientos. Los grupos son amenos, interactivos y enfocados en las pacientes. Las embarazadas participan en actividades de auto-cuidado como tomar su presión y peso y lo documentan en su libreta de cuidado prenatal. Tanto las pacientes como los proveedores contribuyen a los datos en el expediente. Cada paciente recibe una carpeta con material educativo para referencias en el hogar.
Los grupos no son clases y no se usa el modelo maestro-estudiante. Muchas veces un grupo nos puede ayudar a lograr metas que se nos hacen difíciles a nivel individual. Nos proveen apoyo, y oportunidad de practicar y desarrollar destrezas. El modelo es un modelo diferente de dar servicios de cuidado prenatal. No es una intervención médica, es simplemente una manera mejor para proveer servicios y educación respetando y utilizando a las pacientes como recurso. Es aprovecharnos de la sabiduría compartida de nuestra población.
Evaluaciones importantes durante el embarazo
Parte del propósito del cuidado prenatal es verificar el estado de salud de la madre y del feto para identificar, anticipar o prevenir posibles complicaciones. El embarazo dura 40 semanas o 10 meses lunares (28 días) que comúnmente se dividen en 9 meses de calendario. La fecha estimada del parto se calcula sumándole 1 semana al primer día de la última regla y restándole 3 meses (regla de Naegele). Hoy en día se hacen sonogramas temprano en el embarazo para confirmar las fechas, verificar los latidos cardiacos fetales y determinar si hay embarazos múltiples u otros hallazgos.
El tiempo de embarazo es de 40 semanas o 10 meses lunares (de 28 días) aunque todos pensamos son nueve meses. Dividimos esas 40 semanas del embarazo en trimestres pues hay eventos importantes del desarrollo fetal y la adaptación fisiológica materna que se pueden definir mejor por periodo de tiempo. El primer trimestre va desde la concepción hasta las
13 semanas. El segundo trimestre va desde las 13 semanas y un día hasta las 26 semanas. Y el tercer trimestre va desde las 26 semanas hasta las 41 semanas. Luego de las 42 semanas (pero en la práctica moderna las 41 semanas) comenzamos a evaluar el embarazo como “pasado de fecha”. En este último caso se hacen evaluaciones de bienestar fetal y materno al igual que determinar si hubo algún error en el cálculo de las fechas. En EU 71 % de las embarazadas comienzan su cuidado prenatal durante el 1er trimestre (1). En PR es aproximadamente un 80% (7).
En cada visita se evalúan síntomas, se verifica el peso y la presión sanguínea, las medidas del crecimiento
del útero, los latidos y actividad fetales, y cualquier signo o síntoma presentado por la embarazada.
Las siguientes tablas resumen las pruebas más importantes por cada trimestre de embarazo en pacientes sin complicaciones médicas previo al embarazo.
Cuidado Preconcepción
Reconociendo que la mitad de los embarazos ocurren sin estar planificados, queremos destacar en este articulo la importancia del cuidado preconcepción (8-9). Esta es una evaluación que se deba hacer a toda mujer en edad reproductiva que está activa sexualmente y no está usando algún método de planificación familiar. El propósito es optimizar el estado de salud antes del embarazo para lograr mejores resultados. Se debe evaluar para condiciones médicas que requieran tratamiento crónico como diabetes, hipertensión o asma. Infecciones de transmisión sexual (tales como el VIH, Hepatitis, Syphilis y otras) se deben identificar pues algunas se pueden tratar y curar y otras (VIH, Hepatitis) se manejan durante el embarazo con medicamentos para reducir la transmisión madre-a-infante. Se recomienda actualizar las vacunas (hepatitis, Rubella, influen
za y otras), tomar ácido fólico (0.4 mg) para reducir riesgo de defectos de tubo neural.
Algunos consejos útiles durante el embarazo
¿Qué hacer si “no tomo leche”? Puedes añadir leche en polvo a las salsas, mantecado, sopas etc. También puedes usar los antiácidos que tienen calcio y sirven de suplemento.
¿Qué tipo de ejercicio se recomienda? Si haces ejercicio rutinariamente, puedes continuarlos. Debes limitar ejercicios en posición supina (acostada boca arriba) en el tercer trimestre pues esta posición puede reducir la circulación por las arterias uterinas que suplen la placenta. Evita ejercicios extremos o con riesgo a daño físico o caídas.
¿Que medicamentos puedo tomar? Como regla general se quiere reducir el consumo de medicamentos que puedan causar daño al feto o a la embarazada. Debes consultar con tu medico sobre medicamentos ya sean recetados o que se compran en la farmacia sin receta.
Si quieres más información sobre el programa de Transformación Prenatal puedes comunicarte con nosotros.
Contactos:
Dianca Sierra
(Coordinadora del Proyecto)
dianca.sierra@upr.edu
Teléfonos: 787-766-0025;
787-766-0030
Carmen D. Zorrilla, MD
(Directora del Programa)
carmen.zorrilla@upr.edu
Juana Rivera Viñas, MD
(Co-directora del Programa)
Directora Departamento Obstetricia y Ginecología
juana.rivera2@upr.edu
1. Evans DA, Funkenstein H H., Albert MS, et al. Prevalence of Alzheimer’s Disease in a community population of older persons, higher than previously reported. JAMA 1989; 262: 2551-6 1. Charles J Lockwood, MD, MHC and Urania Magriples, MD: Initial prenatal assessment and first trimester prenatal care www.uptodate.com (Accessed on May 23, 2014). 2. American College of Obstetricians and Gynecologists; Guidelines for Prenatal care; www.acog.org (Acceso el 23 de mayo de 2014). 3. Charles J Lockwood, MD, MHC and Urania Magriples, MD: Prenatal care (second and third trimesters www.uptodate.com (Acceso el 23 de mayo de 2014). 4. Sharon Schindler Rising, MSN, CNM, FACNM: Group prenatal care www.uptodate.com (Acceso el 23 de mayo de 2014). 5. IckovicsJ, Kershaw T, Westdahl C, Magriples U, Massey Z, Reynolds H, Rising, S. (2007) Group prenatal care and perinatal outcomes: a randomized controlled trial. Obstetrics and Gynecology, 110(2), part 1: 330-39. 6. Ickovics J, Kershaw T, Westdahl C, Rising SS, Klima C, Reynolds H, Magriples U. (2003) Group prenatal care and preterm birth weight: results from a matched cohort study at public clinics. (2003) Ob & Gyn, 102 (5, part 1): 1051-57. 7. Informe anual de estadísticas vitales, 2008-9Departamento de Salud de PR https://www.salud.gov.pr/Datos/EstadisticasVitales/Informe%20Anual/DS_InformeAnualEstadisticasVitales.NacimientosyMatrimonios_2007y2008.pdf (Acceso el 23 de mayo de 2014). 8. The preconception office visit by Joyce A Sackey, MD, FACP www.uptodate.com (Acceso el 23 de mayo de 2014). 9. ACOG Committee Opinion number 313, September 2005. The importance of preconception care in the continuum of women’s health care. American College of Obstetricians and Gynecologists; Obstet Gynecol. 2005; 106 (3):665.
