La cirrosis es el resultado del insulto crónico al hígado. Entre las causas mas comunes de cirrosis se encuentra la hepatitis C para la cual se han desarrollado nuevas modalidades de tratamiento altamente efectivas.
Federico Rodríguez-Pérez, MD
Gastroenterólogo
Miembro de la Asociación Puertorriqueña de Gastroenterología
Resumen
La cirrosis es el resultado del insulto crónico al hígado. Entre las causas mas comunes de cirrosis se encuentra la hepatitis C para la cual se han desarrollado nuevas modalidades de tratamiento altamente efectivas. Otras causas frecuentes de cirrosis son el hígado graso, el consumo en exceso de alcohol y uso crónico de medicamentos. Recientemente se ha desarrollado una alternativa no invasiva para establecer el diagnostico de cirrosis. El Fibroscan es una modalidad sumamente efectiva para establecer la presencia o ausencia de cirrosis. Este estudio es ambulatorio y permite al médico evaluar de manera rápida y segura el estadio de fibrosis en que se encuentra el hígado del paciente. Este adelanto tecnológico permitirá documentar el estadio clínico de los pacientes con enfermedad crónica hepática para la prevención de complicaciones y establecer un tratamiento efectivo.
Palabras claves
Cirrosis, Fibroscan, Hepatitis C
Keywords
Cirrosis, Fibroscan, Hepatitis C
Abstract
Cirrhosis is the result of many different types of chronic insult to the liver. Chronic hepatitis C is one of the more common causes of cirrhosis. New treatments have been developed for it and they have been highly effective. Other common causes of cirrhosis are a fatty liver, alcohol abuse and drug use. Recently, non invasive methods have been developed to establish the diagnosis of cirrhosis. The FibroScan is a highly effective method for establishing the presence or absence of cirrhosis. This study is ambulatory and allows the physician to assess the stage of fibrosis in the liver of the patient quickly and effectively. This technological advancement will document the clinical stage of patients with chronic liver disease to prevent complications and to establish an effective treatment.
Las enfermedades crónicas del hígado se han convertido en unas de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. La hepatitis C se encuentra entre las causas más comunes de enfermedades hepáticas crónicas a nivel mundial. La progresión de estas enfermedades resulta en cirrosis o cicatrización del tejido hepático y el desarrollo de la hipertensión portal. La prevención de las complicaciones asociadas a estas condiciones depende de un diagnóstico certero y de la detección temprana de la cirrosis. Para detener la progresión de las enfermedades hepáticas es prioritario la implementación de programas preventivos y el acceso a los tratamientos disponibles.
Las estadísticas a nivel mundial demuestran que alrededor de 1.25 a 1.75 millones de personas mueren anualmente por enfermedades hepáticas como el cáncer de hígado y las complicaciones asociadas a la cirrosis. En los Estados Unidos se estima que anualmente ocurren alrededor de 19,500 casos de cáncer de hígado y 49,000 casos de muerte por cirrosis como resultado de la hepatitis C. El consumo excesivo de alcohol y la hepatitis B son causas menos comunes (1). Otros estudios indican que más personas mueren por la hepatitis C en los Estados Unidos que por el virus del VIH.
Muchos de los síntomas asociados a la enfermedad crónica hepática no son específicos. La mayoría de los pacientes no presentan ictericia u otros hallazgos clínicos como ascitis, encefalopatía o sangrado por varices esofágicas. Estas son manifestaciones tardías asociadas a la hipertensión portal y a estados avanzados de cirrosis. Por lo tanto, estas enfermedades, especialmente la hepatitis C, deben ser investigadas en base a factores de riesgo y no solamente en pacientes que presenten enzimas hepáticas elevadas.
Entre los factores de riesgo más comunes de la hepatitis viral tipo C se encuentran el uso de drogas intravenosas, transfusiones de sangre antes de 1992, hemodiálisis, historial de tatuajes y perforaciones corporales con agujas o tinta no estériles, múltiples parejas sexuales y el uso de cocaína intranasal con parafernalia compartidas. Es interesante el hecho de que en varios países en desarrollo, los procedimientos quirúrgicos hechos con instrumentos reusables juega un rol importante en la transmisión de la hepatitis C (2). En Puerto Rico y en los Estados Unidos el factor de riesgo principal es el uso de drogas intravenosas y las transfusiones de sangre recibidas antes del 1992 (3).
Varios estudios a nivel mundial han demostrado que la mayoría de los pacientes con hepatitis C no están diagnosticados. En Europa, se estima que solamente entre 10-40% de los pacientes tienen conocimiento de su enfermedad (4). Un ejemplo dramático de esto es evidente en Francia, uno de los países más activos en el cernimiento de la hepatitis C, en donde al menos 40% de los pacientes infectados no están diagnosticados (5). En estudios epidemiológicos hechos en Puerto Rico, también se ha demostrado el mismo caso. Lamentablemente muy pocos de los pacientes diagnosticados con hepatitis C tienen conocimiento de las implicaciones asociadas a su enfermedad (6).
La hepatitis C es una enfermedad progresiva asociada a un aumento en mortalidad cuando no es tratada y en la cual el paciente puede desarrollar cirrosis con el pasar del tiempo. El impacto económico de esta condición es alarmante. Por ejemplo, un estudio que analizó gastos en Europa y en Asia Pacifica demostró que el costo de tratar un paciente con cirrosis compensada aumenta de 800 dólares al año a 18,130 dólares en pacientes descompensados, a 21,180 dólares en pacientes con cáncer de hígado y a 132,000 dólares al año si requiere trasplante (7).
En el caso de los pacientes con hepatitis C, la cirrosis se desarrolla lentamente en la mayoría de los casos. La probabilidad de progresar a cirrosis, aumenta en pacientes que ingieren bebidas alcohólicas, utilizan múltiples medicamentos y padecen de desordenes metabólicos como la diabetes. Por lo tanto, la manera más efectiva de prevenir este progreso histológico es el tratamiento efectivo de la condición reduciendo los factores de riesgo conocidos.
Para poder tratar efectivamente al paciente cirrótico es importante que una vez establecido el diagnóstico, se evalúe el daño hepático a nivel histológico. Hasta ahora la única manera de determinar si un paciente tenía fibrosis hepática o cirrosis había sido a través de una biopsia. Aunque es un procedimiento seguro cuando se lleva a cabo por manos expertas, la biopsia de hígado sigue siendo un procedimiento invasivo con posibles complicaciones. En muchos casos la evaluación de los pacientes con hepatitis C y otras enfermedades hepáticas queda incompleta debido a que muchos pacientes se niegan a procedimientos invasivos o no son candidatos debido a bajas en plaquetas o alteración en los factores de coagulación.
Recientemente la Administración Federal de Drogas y Alimentos (FDA por sus siglas en inglés) aprobó el uso de una tecnología no invasiva para determinar la presencia de cirrosis conocida como FibroScan la cual mide la elasticidad del tejido hepático. La perdida de elasticidad correlaciona con el desarrollo de fibrosis habiéndose determinado que mientras menos elástico es el tejido hepático, más fibrótico es el mismo. Con el procedimiento que utiliza el Fibroscan se puede descartar o establecer la presencia de cirrosis. El proceso completo toma menos de 10 a 15 minutos en completar. El procedimiento requiere que se tomen 10 medidas con un aditamento parecido al usado para hacer un sonograma. Luego se hace un promedio que provee un valor numérico el cual correlaciona con el estado histológico del paciente. En un hígado con cirrosis las medidas obtenidas fluctúan entre 12.5 y 75.5 kPa. Las medidas son reproducibles y técnicamente fáciles de obtener (8). El paciente no siente dolor ni se expone a radiación. Solamente se requiere que el paciente mantenga una dieta líquida tres horas antes del estudio. Actualmente el estudio no esta aprobado para pacientes con marcapasos, pacientes embarazadas o aquellos con ascitis.
El uso de esta tecnología facilita el diagnóstico temprano de los pacientes con enfermedad hepática. En el caso de los pacientes con hepatitis C esto cobra mayor relevancia ya que el tratamiento a tiempo evita el progreso de la enfermedad y las complicaciones asociadas a la cirrosis. Un estudio italiano en 922 pacientes con hepatitis C y cirrosis demuestra que aquellos pacientes curados luego de un tratamiento efectivo, tienen una sobrevida superior en comparación a aquellos que no fueron tratados (9). La incidencia de cáncer y las complicaciones por hipertensión portal disminuyen también en los pacientes en donde la infección ha sido erradicada.
El estudio HALT-C, llevado a cabo en los Estados Unidos, demostró que el porcentaje de muertes y de trasplantes de hígado es menor en pacientes en donde la hepatitis C ha sido eliminada. Los laboratorios relacionados a severidad de la enfermedad hepática en estos pacientes también demostraron una mejoría significativa (10). Estas tendencias a una mejor sobrevida en pacientes con hepatitis C tratados efectivamente se ha observado también en un estudio llevado a cabo en una población de 16,884 pacientes Veteranos (11).
Adicionalmente, la hepatitis C está asociada a otras enfermedades como el desarrollo de diabetes especialmente en pacientes con fibrosis. Inclusive se ha determinado que aquellos pacientes con fibrosis y diabetes tienen una mayor probabilidad de desarrollar cáncer de hígado (12). El tratamiento de la hepatitis C por lo tanto no sólo disminuye la incidencia de cáncer hepático, sino también la de enfermedades asociadas a la diabetes como lo son el fallo renal, el síndrome coronariano agudo y el derrame cerebral (13).
Recientemente han surgido tratamientos de mayor efectividad contra la hepatitis C. Los nuevos regímenes terapéuticos son más cortos en duración que los hasta ahora disponibles. La mayoría de los pacientes van a poder tratarse por un período de tres meses en comparación con los doce meses necesarios en las terapias actualmente utilizadas. Adicionalmente, muy pronto muchas de las terapias se administrarán sin el medicamento inyectable llamado interferón. Esto disminuye drásticamente los efectos secundarios y aumenta la población de pacientes que pueden ser tratados. Finalmente, la efectividad de estas terapias sobrepasa el porcentaje de cura de 90%, lo que indica que la mayoría de los pacientes en un futuro cercano tendrán una alta probabilidad de curarse de esta enfermedad.
El porcentaje de pacientes de hepatitis C tratados va a depender del número de pacientes diagnosticados y de la accesibilidad a tratamientos. La mayoría (75%) de los pacientes con hepatitis C en los Estados Unidos pertenecen a la generación llamada “Baby Boomers” (nacidos entre 1945-1965). Por lo tanto, las campañas publicitarias están dirigidas principalmente hacia el cernimiento de esta población. Desafortunadamente, en los Estados Unidos se estima que el 72% de los pacientes con hepatitis C no han sido diagnosticados (14) resaltando la importancia de la educación para concientizar a la población. Sin embargo, una vez diagnosticados, es importante que los pacientes tengan acceso a las terapias existentes. Contrario a lo esperado, múltiples estudios estadounidenses demuestran que sólo un porcentaje bajo de los pacientes infectados y diagnosticados reciben tratamiento (15). Esto es un asunto de gran importancia en Salud Pública ya que no se podrá frenar la epidemia de la hepatitis C y las complicaciones asociadas a la cirrosis hasta que los pacientes puedan tener un acceso adecuado a las terapias disponibles.
La enfermedad crónica hepática está asociada a un aumento en la mortalidad debido a carcinoma hepatocelular y a complicaciones de la hipertensión portal. La causa más común de enfermedad crónica hepática en los Estados Unidos es la hepatitis C la cual puede llevar a una cirrosis del hígado. El diagnóstico temprano de la hepatitis C está asociado a un aumento en la sobrevida de estos pacientes. Una vez diagnosticados los pacientes deben de ser evaluados para descartar la presencia de cirrosis antes de iniciar tratamiento. Una modalidad nueva y efectiva para establecer el diagnostico de cirrosis es el Fibroscan. Esta modalidad libre de riesgos para el paciente provee una manera rápida y reproducible de diagnosticar cirrosis. Una vez completada la evaluación, el paciente debe ser tratado con las terapias existentes las cuales ofrecen mayor probabilidad de cura. Es imprescindible que estas terapias estén disponibles para todos los pacientes, solo entonces se podrá frenar la epidemia de la hepatitis C.
1. Fauci A et al. The Perpetual Challenge of Infectious Diseases. N Engl J Med. 2012:366:454-461. 2. Ashish, Jha. “Summary of the Evidence on Patient Safety: Implications for Research.” World Alliance for Patient Safety 156 (2008): 1-87. World Health Organization. 3. Rodriguez-Perez F, Suarez-Perez E. Alvarez –RohenaM, Toro DH. Prevalence of chronic hepatitis C virus genotypes among patients between 21 to 65 years old in Puerto Rico. P R Health 2006; 23:49-56. 4. Merkinaite S et al. Addressing HCV Infection in Europe: Reported, Estimated and Undiagnosed Cases. Cent Eur J Public Health, 2008:16(3):106- 110). 5. Muhlberger N et al. HCV-related burden of disease in Europe: a systematic assessment of incidence,prevalence,morbidity, and mortality BMC Public Helath. 2009;9:34 6. Perez CM, Marrero E, Melendez M, et al. Seroepidemiology of viral hepatitis, HIV and herpes simplex type 2 in the household population aged 21-64 years in Puerto Rico. BMC Infect Dis 2010:76. 7. EL Khoury A et al. Economic burden of hepatitis C-associated diseases: Europe, Asia- Pacific and the Americas. J Med Econ. 2012;15:887-896. 8. Boursier, J1; Konaté, A; Gorea, G; Reaud, S; Quemener, E; Oberti, F; Hubert-Fouchard, I; Dib, N; Calès, P. Reproducibility of liver stiffness measurement by ultrasonographic elastometry. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008 Nov; 6(11):1263-9. 9. Bruno et al. Hepatitis C virus genotype 1b as a major risk factor associated with hepatocellular carcinoma in patients with cirrosis: a seventeen-year prospective cohort study. Hepatology 2007 46 (5): 1350-1356). 10. Morgan et al. Outcome of sustained virlogical responders with histologically advanced chronic hepatitis C. Hepatology 52(3): 833-844. 2010. 11. Backus, Lisa; Boothroyd, Derek; Philllips, Barbara; Belperio, Pamela; Halloran, James; Mole, Larry. A Sustained Virologic Response Reduces Risk of All-Cause Mortality in Patients With Hepatitis C. Clinical Gastroenterology and Hepatology. Volume 9, Issue 6, pp. 509-516. June 2011. 12. Veldt et al. Diabetes mellitus, chronic hepatitis C and hepatocellular carcinoma. Hepatology 2008 48(4): 1348. 13. Hsu YS et al. Antiviral Treatment for Hepatitis C Virtus is associated with improved outcomes in diabetic patients. Hepatology. 2013. 14. Rein, David B., Bryce D. Smith, John S. Wittenborn, Sarah B. Lesesne, Laura D. Wagner, Douglas W. Roblin, Nita Patel, John W. Ward, and Cindy M. Weinbaum. The Cost-Effectiveness of Birth-Cohort Screening for Hepatitis C Antibody in U.S. Primary Care Settings. Ann Intern Med. 2012 Feb 21;156(4):263-70. 15. Shatin D , Schech SD , Patel K , McHutchison JG. “Populationbased hepatitis C surveillance and treatment in a national managed care organization.” Am J Manag Care . 2004;10:250–256.
