Nota del Editor: El siguiente es un resumen del artículo “Panorama infeccioso actual en América Latina”, de Moisés Morejón García, Clínico-infectólogo del Hospital Universitario “Cmdte Manuel Fajardo” y Presidente de APUA, Cuba. El artículo original fue publicado en La Gaceta De Infectología y Microbiología Clínica Latinoamericana.
En la década de 1980 algunos científicos llegaron a declarar que la guerra contra las enfermedades infecciosas había sido vencida: la aparición en el mercado de potentes antibacterianos como las cefalosporinas de tercera generación, los carbapenémicos, monobactámicos y fluoroquinolonas parecían suficientes para dar fin a las infecciones. A finales de la década del 80´ y comienzos de 1990 el panorama infeccioso comenzó a cambiar, tras la aparición de nuevos microorganismos dando lugar al surgimiento de una serie de enfermedades infecciosas hasta el momento desconocidas para el mundo médico, que fueron llamadas enfermedades emergentes, mientras que otras casi en extinción, comenzaron a aparecer.
Enfermedades emergentes
Este grupo de nuevas enfermedades fueron encabezadas por el VIH/SIDA, que con una mortalidad anual de 2 millones de personas, se ha convertido en la principal causa de muerte por enfermedad infecciosa.
El Caribe se ha convertido en la segunda zona de mayor prevalencia de HIV en el planeta, en países como Bahamas, Bélice, Guyana, Haití y Surinam, más del 2% de la población son seropositivos.
El grupo de las enfermedades emergentes ha sido enriquecido con más de 30 nuevos virus, muchos de ellos afectando a Latinoamérica; Guanarito en Venezuela, Junin en Argentina, Machupo en Bolivia, Ilheus, Mayaro y Oropouche en Brasil, otros como metapneumovirus, virus de la Fiebre del Nilo y Hantavirus, este último detectado por primera vez en EE.UU en 1993 y posteriormente en Argentina, Chile, Brasil, Paraguay, Uruguay y Panamá.
Otros virus hepatotóxicos se suman a los anteriores: Virus hepatitis B, C, D, E. Cuatrocientos millones de pacientes con hepatitis crónicas ha provocado el virus de la hepatitis B, 170 millones de infectados ha provocado el virus de la hepatitis C, de los cuales 80 % irán a la cronicidad y al cáncer hepático.
El virus de la hepatitis C es responsable del 27% de los casos de cirrosis hepática y el 25% de los casos de carcinoma hepatocelular en el mundo, representando una considerable carga social y económica, razón por la cual la Organización Mundial de la Salud ha definido a esta enfermedad como un problema de salud pública global.
Una cadena de virus respiratorios comenzó a aparecer a finales de febrero del año 2003, un brote de Coronavirus (Coronavirus urbani) provocó el llamado síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) que se originó en la provincia de Guangdong, al sur de China y se extendió rápidamente por todo el sureste asiático, incluso a países de Europa, América y Australia, abarcando más de 30 países, afectando a 8.384 personas de ellos 770 fallecidos.
Le siguió en el año 2003 un virus epizoótico de gripe aviar (H5N1) altamente patógeno, que en el curso de una epidemia de millones de aves en el sureste asiático cruzó la barrera de especies originando 148 casos humanos con 79 fallecidos entre ese año y el 2006 en Camboya, China, Indonesia, Tailandia, Turquía y Viet Nam. Existe gran preocupación internacional por el peligro de que este virus mute aumentando su patogenicidad en humanos y adquiera la posibilidad de transmitirse de persona a persona dando lugar a la pandemia del siglo XXI.
Los meses de marzo y abril de 2009 serán recordados por la epidemia causada por una nueva cepa del virus de la influenza A H1N1 o gripe porcina, aparecida en Estados Unidos y México, que alcanzó una velocidad de diseminación no vista en las pandemias gripales anteriores, ya que en 6 semanas ocurrió lo que en ocasiones anteriores había tardado 6 meses. El primer caso confirmado se reportó en los EE.UU el 28 de marzo de 2009; tres meses después (11 de junio) la OMS establecía la situación de pandemia cuando la infección alcanzaba 74 países, de ellos 12 países de América Latina: Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, Cuba, El Salvador, Honduras, México, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana y Uruguay. De acuerdo con los datos oficiales de sus ministerios de salud, reportados a la OMS, estos países en conjunto notificaron un acumulado de 14.885 casos confirmados con 2.902 muertes. La mayoría de los afectados fueron niños y adultos jóvenes con cuadros respiratorios que variaron de afección leve del tracto respiratorio superior hasta neumonía grave y mortal.
Enfermedades reemergentes
Un grupo de afecciones infecciosas prácticamente extinguidas, las cuales apenas eran abordadas en el contexto docente, reaparecen en la década del 1980 y fueron llamadas enfermedades reemergentes. En este grupo que encabezó la tuberculosis, se hizo acompañar de afecciones como: dengue, fiebre amarilla, peste bubónica, difteria, cólera, paludismo, leptospirosis, rabia y otras.
Se considera que un tercio de la población mundial es portadora del bacilo de la tuberculosis, esto favorece en demasía la llamada reinfección endógena, la cual se produce en momentos de inmunodepresión del portador, sea por el HIV/SIDA, cuya frecuente asociación se ha convertido en la llamada “pareja maligna”, como por la desnutrición proteico calórica provocando el Síndrome de inmunodeficiencia adquirida nutricional (SIDAN), así como pacientes portadores de síndrome linfoproliferativos y/o recibiendo tratamiento con inmunosupresores y esteroides. Las cifras de 10 millones de nuevos enfermos y 3 millones de fallecidos anualmente por esta afección, apenas en el 2010 por primera vez ha podido ser disminuida, reportándose en dicho año 8,8 millones de enfermos y 1,4 millones de fallecidos.
La séptima pandemia de cólera afecta a América Latina desde enero de 1991 y se teme que adquiera carácter endémico. Según la OPS, en Perú, Ecuador y algunos países de Centroamérica ha aparecido una variante estacional de esta enfermedad que apunta a su posible carácter endémico en estos lugares. El cólera y su reciente reaparición en el Caribe han creado una alarma epidemiologia en la región. Después de un terrible terremoto, Haití sufre el peor brote de cólera de la era moderna: 17. 418 ingresos hospitalarios y 1065 muertes fue el saldo reportado por OMS en noviembre 2010.
La reinfestación actual por Aedes aegypti de la región latinoamericana ha traído dos consecuencias fatales: frecuentes epidemias de dengue y urbanización de la Fiebre amarilla, esta última afectando anualmente a países como Bolivia, Perú, Brasil, Colombia, Venezuela y Ecuador. Por su parte, el dengue no abandona Latinoamérica; según informes de OPS más de medio millón de casos con 843 fallecidos fue el reporte en 2010, muy pocos países latinoamericanos y caribeños estuvieron libres de este mal.
Multirresistencia bacteriana
Muchos son los mecanismos constitutivos o adquiridos por las bacterias para enfrentar el efecto letal de los antibacterianos. Una lucha constante se ha desarrollado desde el surgimiento de los mismos hasta nuestros días, solo que los períodos de aparición de la resistencia frente a los antibacterianos más recientes, son cada vez menores. Esta situación está llevando a la medicina a una lucha desigual frente a las bacterias, a tal punto que la existencia de las llamadas cepas extremadamente resistentes (resistentes a todos los antibacterianos) son reportadas cada vez con más frecuencia.
La década del 90´ fue llamada “la era de los cocos azules”. Los microorganismos grampositivos: neumococos resistentes a la penicilina, estafilococos meticilino-resistentes, enterococos vancomicinoresistentes y estafilococos vancomicino-resistentes ocuparon el escenario infeccioso. A pesar de que el primer reporte de neumococos resistentes a penicilina se realizó en Nueva Guinea en la década del 60´, su extensión máxima se llevó a cabo en la década de los 90 cuando apareció en Norteamérica después de haberse extendido por Europa. Hoy todos los países del planeta han reportado este tipo de cepas. El comportamiento de este microorganismo no es igual en las distintas regiones del mundo: en la zona de Latinoamérica existe un predominio de las cepas medianamente resistentes las cuales, fuera del sistema nervioso central (SNC) pueden ser vencidas con altas dosis de penicilina.
En Latinoamérica, en infecciones de vías respiratorias, menos de 1% de las cepas de neumococos son resistentes a las penicilinas, reporte del estudio SENTRY (programa mundial de vigilancia de resistencia, con más de 80 centros vigías, de ellos 10 en Latinoamérica).
El primer reporte de una cepa de estafilococo meticilinoresistente (SAMR) fue realizado en Inglaterra en 1961 por Barber, Jevons y Knox. Prontamente estas cepas se diseminaron por Europa y América lo que provocó la necesidad de usar vancomicina como droga de primera línea en la sepsis por dichas cepas, lo cual se ha prolongado hasta nuestros días. La aparición en 1996 de estafilococos con sensibilidad intermedia a vancomicina provocó fundada preocupación ya que era la única arma disponible frente a las mismas. El reporte en EE.UU de cepas con resistencia total en el año 2002 aumentó la alarma. La aprobación por la FDA en 1999 de una combinación de estreptograminas (quinupristina/dalfopristina) y en el año 2000 de la primera oxazolidinona (linezolida) apaciguó un tanto el panorama, quedando como drogas de elección frente a dichas cepas. A posteriori, otros antimicrobianos con efectividad frente a dichas cepas fueron apareciendo en el mercado: daptomicina (2003), tigeciclina (2005), telavancina (2009), ceftarolina (2010). Se incluye en este grupo la fosfomicina, antibiótico descubierto en 1969 con alta efectividad frente a cepas SAMR.
La resistencia de los enterococos a las penicilinas provocó la necesidad de utilizar la vancomicina combinada con aminoglucósidos en las sepsis provocadas por dichos microorganismos. La aparición en 1986 de cepas de enterococos resistentes a vancomicina en Europa y posteriormente en EE.UU17, complica la situación, la cual fue aumentando, sobre todo en EE.UU, donde hoy hasta 35% de la cepas aisladas pertenecen a este grupo; sin embargo, la situación en Latinoamérica es bien distinta, menos del 3% de los enterococos aislados son resistentes a la vancomicina, razón por la cual este medicamento debe ser usado cada día con mayor raciocinio.
Si preocupante es la multirresistencia antimicrobiana en las bacterias grampositivas, algo más lo es en las gramnegativas. En 1983 es reportada por científicos alemanes una cepa de Klebsiella ozaenae productora de la primera betalactamasa de espectro extendido (BLEE), enzima capaz de inactivar las oxiiminocefalosporinas (ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima) y el aztreonam. En la actualidad se han reportado más de 200 tipos de BLEE y son cada vez más frecuentes en el contexto nosocomial e incluso en el comunitario; esto ha obligado al uso cada vez más frecuente de los carbapenémicos, antimicrobianos considerados de elección frente a dichas cepas, a pesar del peligro de emergencia de carbapenemasas. La distribución actual de los microorganismos productores de BLEE y los distintos tipos de estas enzimas, varía de una zona geográfica a otra, aunque debido a un aumento en su dispersión asistimos a una situación pandémica. Desde el primer reporte en Latinoamérica de la BLEE tipo CTX-M, realizado por Casellas y col en Argentina, estas son frecuentes en las infecciones hospitalarias, contrariamente a EEUU y Europa donde prevalecen las derivadas de TEM.
El reporte en 1996 en un hospital de Carolina del Norte de la primera cepa de Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasas (KpC), enzima capaz de neutralizar la acción de los carbapenémicos, creó preocupación en el mundo científico. Un brote en el año 2001 en hospitales de New York y New Jersey creó una alarma mayor ya que estas cepas posteriormente se diseminaron por 27 estados norteamericanos e incluso han sido reportadas en múltiples países latinoamericanos como Argentina, Bolivia, Colombia, Venezuela, Uruguay, Brasil y Puerto Rico.
En el año 2008 el aislamiento en un hospital sueco de una nueva variante de carbapenemasas en un paciente proveniente de la India fue noticia internacional, la nombrada Nueva Delhi metalobetalactamasa (NDM-1). En un estudio europeo realizado entre 2008-2010 fueron reportados 77 aislamientos de NDM-1 en 13 países; en el 2011 es reportado en Guatemala el primer aislamiento de NDM-1 en Latinoamérica. En la actualidad, pasan de cien las variantes de carbapenemasas, tanto las serinoenzimas como las metaloenzimas, con la característica en común de que no existe en el momento actual un tratamiento específico frente a las mimas.