Alternativas de tratamientos con mínimos efectos secundarios

Palabras Claves
hepatitis C, genotipo 3, lípidos, pacientes hispanos, eficacia, tratamientos

Resumen:
Nuevos estudios demuestran avances significativos en el tratamiento para la hepatitis C genotipo 3 que pueden redundar en su cura.

Abstract:
New studies show significant advances in treatment for hepatitis C genotype 3 which can result in cure.

La hepatitis C es una infección crónica, usualmente asintomática, que puede causar complicaciones serias incluyendo cáncer hepático. Al presente, la hepatitis C sigue siendo la causa principal de trasplante hepático en Puerto Rico y en los Estados Unidos.

Existen seis genotipos de Hepatitis C, siendo el 1 y el 2 los más comunes en Puerto Rico (1).  Sin embargo, el genotipo 3 es el segundo más frecuente a nivel mundial y se estima que alrededor de 54.3 millones de personas son portadores de este genotipo (2).

Los pacientes infectados con el genotipo 3 se caracterizan por una tendencia a desarrollar cirrosis, complicaciones de hipertensión portal y carcinoma hepático más frecuentemente que pacientes infectados con otros genotipos.

Se postula que esto se debe a que el genotipo 3 causa un aumento en los depósitos de lípidos a nivel del citoplasma de la célula hepática (3). Estudios clínicos han demostrado que alrededor de 22% de pacientes con genotipo 1 tienen esteatosis hepática en comparación con hasta un 75% de los pacientes con genotipo 3 (4). Además, se ha observado que a mayor la carga viral, mayor es el depósito de lípidos en el hígado de estos pacientes. Aquellos pacientes capaces de erradicar su viremia, demuestran una mejora de estos hallazgos histológicos, un arresto en la progresión de su enfermedad y, por lo tanto, una mejor sobrevida.

Durante las últimas dos décadas la terapia de la hepatitis C ha evolucionado drásticamente. Por muchos años se utilizó el interferón en conjunto con la ribavirina. Esta terapia estaba plagada de efectos secundarios que limitaban su utilización en muchos pacientes, incluyendo aquellos con cirrosis.

De hecho, su efectividad era inferior en pacientes hispanos y aquellos con ciertas características clínicas como enfermedad avanzada (cirrosis) o esteatosis hepática (pacientes obesos, diabéticos o infectados con genotipo 3). En un metaanálisis de ocho estudios clínicos que incluyó 1,225 pacientes con genotipo 3, la respuesta viral sostenida al interferón pegilado y la ribavirina por 24 semanas fue de 69% (60-80%). En pacientes cirróticos la cura era menor de 50% aún si se prolongaba la terapia por 48 semanas (5).

Recientemente, han surgidos avances significativos en el tratamiento de los pacientes con hepatitis C. La meta de estos tratamientos es aumentar la tolerabilidad, eliminar el uso del interferón, acortar el tiempo de terapia y lograr la cura (respuesta viral sostenida o carga viral no detectable tres meses luego de terminar la terapia).

La primera combinación de medicamentos orales aprobada por el FDA para genotipo 3 es sofosbuvir (inhibidor de polimerasa NS5B) 400 mg diarios con ribavirina (1000mg si el peso es <75 kg o 1200 mg si es >75 kg).

“Hay que tener claro el perfil de medicamentos utilizados por estos pacientes, incluyendo substancias naturales como silymarin y St John’swort antes de comenzar el tratamiento”

La mayoría de los pacientes genotipo 3 se benefician de extender esta terapia oral por 24 semanas (pacientes nunca antes tratados con o sin cirrosis y pacientes nunca antes tratados con cirrosis). 

Los pacientes cirróticos previamente tratados tienen una respuesta inferior (19% a 12 semanas, y 60% a 16 semanas). Este subgrupo no obtiene respuesta mayor por extender la terapia por más de 16 semanas (6).

Una nueva alternativa en el tratamiento de pacientes genotipo 3 es la combinación de sofosbuvir  (400 mg diarios) con daclastasvir (inhibidor de NS5A)- 60 mg diarios. En estudios clínicos, los pacientes tratados por 12 semanas con esta combinación obtienen hasta un 90% probabilidad de cura si nunca han sido tratados, y de 86% si han sido tratados previamente.

Los pacientes genotipo 3 sin cirrosis pueden alcanzar una respuesta viral sostenida de hasta 96% sin importar su historial previo de tratamiento. En los pacientes con cirrosis la respuesta viral sostenida se reduce a 63%, pero la misma se obtiene en 12 semanas y sin el uso de ribavirina (7,8).

La ventaja de estas nuevas alternativas de tratamiento, aparte de su efectividad, es que son bien toleradas por los pacientes. En la mayoría de los estudios clínicos, no se observa descontinuación de terapia por efectos adversos. Por ejemplo, en el caso de la combinación de daclastasvir y sofosbuvir, los efectos adversos no sobrepasaban el 5% de los pacientes y se limitan a dolor de cabeza (14%), cansancio (14%), náusea (8%) y diarrea (5%).

La mayoría de los nuevos agentes farmacológicos contra la hepatitis C interactúan con encimas como CYP3A, P-gp, OATP, IB3 y BCRP, por lo que pueden aumentar la exposición de otros medicamentos potencialmente prolongando sus efectos adversos. Por lo tanto, hay que tener claro el perfil de medicamentos utilizados por estos pacientes, incluyendo substancias naturales como silymarin y St John’s-wort antes de comenzar el tratamiento.

Los pacientes con hepatitis C al fin tienen alternativas de tratamiento con mínimos efectos secundarios y de alta efectividad. En el caso de grupos especiales, como los pacientes cirróticos y pacientes con genotipo 3, la combinación de agentes orales por un periodo tres meses es una realidad viable.

Solamente identificando y tratando estos pacientes podremos prevenir que la hepatitis C siga siendo la causa principal de complicaciones que lleve a los pacientes a un trasplante hepático.

1. Rodríguez-Pérez F, Suarez-Pérez E. Alvarez –RohenaM, Toro DH P R Health 2006; 23:49-56.
2. Messina JP, et al. Hepatology. 2015;61:77-87.
3. RoingeardP. J Viral Hepatitis. 2013;20:77-84.
4. Tapper EB, AfdhalNH.J ViralHepatitis. 2013;20:669-677.
5. Andriulli A, Mangia A, Iacobellis A, et al. Aliment PharmacolTher. 2008;28:397.
6. Zeuzem S, Dusheiko GM, Salupere R, et al. N Engl J Med. 2014;370:1993.
7. F Poordad, ER Schiff, JM Vierling, et al.2015 International Liver Congress: 50th Annual Meeting of the European Association for the Study of Liver  Vienna, April 22-26, 2015. Abstract L08.
8.Nelson DR, et al. Hepatology. 2015;61(4):1127-1135.

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